安全家-企业事故案例分析

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1、2021年8月7日事故案例分析2021年8月7日培训纪律1、请将手机设为振动或静音状态2、若有急事请到会议室外接打电话3、会议过程中请保持安静安全哲学《庄子·则阳》：“安危相易，福祸相生”。意指安与危互相倚伏，福与祸彼此包含。它们之间不是截然分开，而是对立统一，相辅相成；不是一成不变，而是在一定条件下向相反方面转化。主要内容现代灾害事故分析的重要性近几年我国的安全生产形势分析事故及事故处理的基础知识典型案例分析勿忘事故牢记教训现代安全生产事故的特点是具有明显的突发性、灾难性和社会性。在事故的发展、演化和

2、转变的过程中，危险和安全同存于一体中，就象一个天平一样，在某一瞬间总是处于一个相对平衡的状态，这种平衡状态会因为有效的措施，危险会变成可控可靠的状态，这就是安全；也可能会由于某种触发能量偶合条件的作用使这种平衡破坏，导致事故发生。安全和危险、事故是在瞬息万变之中存在一体的。现代灾害事故分析的重要性研究事故规律，在安全生产预防事故的过程中，经验究竟是什么？经验究竟起什么作用呢？经验是非常重要的，因为我们许多知识和才能是通过经历锻炼和积累的，有许多才干和技能甚至只有通过实践才能掌握，安全科学与工程技术

3、是一门综合性的实践和科学。现代灾害事故分析的重要性有一个油厂，建造了一个3000立方米的油罐，由管线与一座老的3000立方米的油罐连接，新罐位低，老罐位高，中间管线连接有两个隔断阀，车间领导发现新罐的罐盖有点问题，需动火施焊作业，三名作业人员在对罐进行检查并办好动火证后进行施焊作业，整个一上午安全无事。中午三名工人回去吃饭大约45分钟后继续上罐盖施焊，刚一点火，一声爆炸三名工人当场死亡。究竟发生了什么问题呢？两座罐虽然连接管中有两道阀门，但是两道阀门都内漏。上午作业时，由于位高的老罐也是空的，因此，新罐内

4、并无渗漏可燃性物质；但是就在中午三名工人吃饭的时候，老罐的岗位人员并没有休息，正好来了一列车轻质油装了进去，由于位差的作用，轻质油进入了新罐，三名工人下午来施工时没有重新检查油罐，用上午的经验来做下午的判断，结果犯了一个致命的经验错误。案例：经验不是判断决策的依据当然这起事故原因是多方面的，例如：施焊作业必须与生产运行装置断开或加盲板，不允许采用阀门隔断；阀门质量内漏问题；作业过程的再检查问题；岗位联系问题等等。但是有一点是关键性，那就是判断决策的依据到底是什么？这个问题既是一个可以致命的现实问题，又是

5、一个严肃重要的理论问题。经验不是你判断决策的依据，在安全生产领域判断和决策的唯一依据是判断决策对象所处的状态，不能用上午的状态来做下午的判断，不能用前一分钟的状态来做现在的判断。案例：经验不是判断决策的依据坐飞机的时候，原来我们大陆乘客对捆绑安全带不十分习惯，在一次太平洋上空由于气流原因，飞机有几十人受到不同程度的伤害，统计后发现了一规律，这几十人中，既没有日本人，也没有其他欧洲国家和美国人，甚至没有香港人，几乎全部是中国大陆人。这件事对我国民航管理部门很大的震惊，从此就特别注意对乘客的宣传，尤其飞机

6、在起落空中颠簸时捆绑安全带的重要性。也就是在这一年出现了一个另外的现象。案例：安全与事故处于瞬息演化转变之中1994年，这一年世界上空难和截机事件比较集中，其中一次空难发生在我国银川机场。飞机驶到机场附近的一个湖里边去了，在这次空难中发生一种怪现象，捆绑上安全带的乘客溺死了，没捆绑安全带的乘客漂上来了。江苏有两位乘客是一个单位的，捆安全带的一位被溺死了，另一位没捆安全带的领导活过来了，这位领导看到自己的下属死掉了当然十分伤心，在机场上哭得死去活来，从此以后由于神经问题常年住在医院里。案例：安全与事故处于

7、瞬息演化转变之中人们一般认为的安全就是没有伤害、没有损失、没有威胁、没有事故发生，无疑是对的，但这只是对安全的一种表征、一种表面的理解。事实说明，对危险茫然无知、没有预防和控制危险能力的“安全”是盲目、虚假的安全。仅凭人们自我感觉的“安全”是不可靠的、危险的安全。安全的本质含义：一是预知、预测、分析危险；二是限制、控制、消除危险。安全的本质如果说本世纪初的铁达尼号沉船事件还不足以引起人们对人类“共同安全”的认识，那么72年后印度博帕尔农药厂的毒气泄漏导致的悲剧则使人类从现代文明的美梦中惊醒。1984

8、年12月3日，化学工业最严重的灾难发生了，联合碳化物公司印度博帕尔工厂发生装置爆炸后毒气泄漏，异氰酸酯（MIC）逃逸夜空，弥漫扩散至附近居民区，毒死居民大约2000-3000人，据估计，受永久性影响的未死亡遗族达到45万人。突发性灾难是必须要解决的风险问题1986年4月26日，前苏联乌克兰的切诺贝利核电站机组发生爆炸，当时有30余人死亡，近300人因核辐射病住院，而受影响的人和地区则更多。两天后，在北欧瑞典上空的放射性尘埃比平