附件1——太原市科技成果中试熟化项目申请审核表

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1、附件1太原市科技成果中试熟化项目申请审核表（年度）单位名称：（盖章）联系人：办公电话：手机号码：电子邮箱：申报时间：年月日填表说明1.中报单位对木中报材料的合法性、真实性、准确性负责。2.中请审核表中有“□”的，填报时将对应的“□”涂黑为“■”。3.申请审核表各栏目不得空缺，无内容时填“无”。4.木申请审核表为制式表格，不得随意更改格式，若所填内容较多，仅可对填报内容的字号、行间距等进行调整。一、申报单位基本信息单位名称社会信用代码注册地址通讯地址邮编所属县（市、区）、开发区□小丿占□迎泽□晋源□古交□综改示范区□不锈4□杏花岭□尖草

2、坪□万柏林□清徐□阳曲舸园区□其他□娄烦法人代表姓名联系电话开户银行上年销售收入万元开户银行行号上年研发费用万元银行账号占销售收入比重%注册时间年月日注册资金万元职工总数人其中科技人员数人授权专利数件其中发明专利件二、项目基本信息项FI名称合作单位名称起止时间年刀至年刀技术来源项目现处阶段项目总投资万元申请科技经费万元已有授权专利件其中发明专利件预计申请专利件其中发明专利件（主要包括项FI主要内容、创新点、工艺路线、技术指标、技术水平及应用领域等，限300字以内）项目概述三、可行性研究报告正文（主要包括产品发展现状及市场需求、国内外相

3、关技术现状及发展趋势、项口的必要性和重要性分析等）（-）立项背景及依据（-）主要研究内容（三）要解决的关键技术（四）主要创新点及可能获得的成果和知识产权（五）主要研究方案和工艺路线（六）项冃己有研究基础与条件时间区间实施内容及目标1L丿坝曰7TPJI収貝怦次刀也1冃仇（八）项目指标总体目标经济指标技术指标项目完成吋达到的年生产能力、新增就业人数等项目执行期间累计实现的销售收入、缴税总额、净利润等项目完成吋达到的主要技术与性能指标等（九）主要研究人员1・项目负责人基本情况姓名性别出生年月技术职称职务学位毕业学校毕业时间专业联系电话手机身

4、份证号主要成果2.其他主要研究人员姓名性别出生年月学位技术职称专业承担任务单位四、项目投资预算与资金筹措单侍!万亓项目金额项目金额其中财政科技经费项目预算总投资项目支出预算（-）企业自有资金（-）直接费用（二）申请市财政科技经费拨款1.资料费（三）其他部门拨款2.数据样本采集费其中：国家科技拨款3.设备费省科技专项拨款4.材料费其他部门拨款5.测试化验加工费（四）贷款6.燃料动力费（五）其他资金7•印刷、出版费&知识产权事务费9.办公费10.车辆使用费11・差旅费12•会议、会务费13.国际合作交流费14•国内协作费15.劳务费16•

5、专家咨询费17.与科研项目研究任务有相关性和必要性，且应当在申请预算吋单独列示、单独核定的其他费用（二）间接费用其中：绩效支出五、申报推荐审核意见中报单位意见本单位知悉并保证所提供的申报材料真实、有效，并承担相应责任。同意申报。单位主要负责人（签字）：承办人（签字）：（单位公章）

6、）年JJII