申请材料填写示例

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1、申请材料填写示例建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书项冃名称新增X射线影像诊断「•作用房项冃建设单位（公章）宁波市XX医院项冃名称新增X射线影像诊断工作用房项目项H地址宁波市XX开发区环岛路212号项目性质新建口改建口扩建口技术改造口技术引进口法定代表人林XX项目负责人王XX联系人杨XX联系电话138555XXXXX总投资概算（万元）5000万元职业卫生投资概算（万元）500万元建设单位地址玉川县城关西路216号邮政编码315XXX设计单位XX建设设计院预评价单位玉成市疾病预防控制中心职业病危害类别轻微口一

2、般口严重口申请类别备案口审核口申报材料：□1.申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函□2.建设项冃职业病危害预评价审核（备案）中请书□3.属于卫生部建设项目职业卫生审查范围的证明文件（复印件）□4.建设项目职业病危害预评价报告□5.职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）□6.建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（含复核意见、专家签名）□7.职业病危害预评价报告修改说明□&职业病危害预评价工作委托书（复印件）□9.委托申报的，应提供委托中报证明主管部门意见：主管部门领导（签名）：（单位公章）年月日建设项目职

3、业病防护设施竣工验收（备案）申请书项冃名称一新增X射线影像诊断工作用厉项冃一建设单位（公章）宁波市XX医院项目名称新增X射线影像诊断工作用房项口工程地址宁波市XX开发区坏岛路212号项目性质新建口改建口扩建口技术改造口技术引进口法定代表人「Ji项目负责人王XX联系人杨XX联系电话138555XXXXX总投资概算(万元)5500万元其中：职业卫生投资500万元实际总投资(万元)500()万元其中：职业卫牛实际投资5()0万元建设单位地址玉川县城关西路216号邮政编码315XXX职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位

4、玉成市疾病预防控制中心审核或备案机关XX卫牛局审核或备案时间审核批准或备案文号按实际填写职业病危害类别轻微口一般口严重口严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查设计单位XX建设设计院审杳机关XX卫牛局审查时间x年x月xu审査批准文号按实际填写职业病危害控制效果评价单位玉成市疾病预防控制中心申请类别备案口验收口职业健康检查职工总人数男女职业病危害接触人数855332上岗前体检人数855332体检合格人数XXXXXXXX职业禁忌证人数XXX职业卫生培训受培训负责人吕平培训单位玉川县卫生监督所应培训人数85实际培训人数

5、85职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有□V无口设置或指定的职业卫牛管理机构有□J无口职业卫生管理制度和操作规程有□J无口职业卫生档案和健康监护档案冇无口职业病危害事故应急救援预案有□y无口中报材料：□1.中请建设项冃职业病防护设施竣工验收或备案的公函□2.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书□3.建设项目职业病危害控制效果评价报告□4.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（彩印件）□5.建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件）□6.职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件）□7.

6、委托申报的，应提供委托申报证明主管部门意见:主管部门领导（签名）：（单位公章）附录c与获取证照批文条件相关的国家标准、产业政策、技术规范等其他依据1:《建设项目职业病危害分类管理办法》2：GBZT181-2006建设项目职业病危害放射防护评价报告编制规范3：GBZ179-2006医疗照射放射防护基本要求