手术部作业安全参考指

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1、台灣醫院協會『推動以病人為中心之作業環境—建置醫院之作業流程規範計劃』手術室作業安全參考指引手術室作業小組召集人傅玲93年8月7日手術室作業安全參考指引確認手術病人、手術術式及手術部位作業指引紗布敷料、尖銳物品及器械計數之安全作業指引手術電刀安全使用作業指引手術擺位病人之安全作業指引手術過程中正確用藥安全作業指引手術室感染控制之安全作業指引無菌技術安全作業指引轉運病人安全作業指引確認手術病人、手術術式及手術部位作業手術室是發生醫療疏失的高機率作業場所，而這些醫療疏失絕大部份是可以經由流程中的“確認”過程予以預防。因此醫療機構應建立手術病人在手術流程中“確認”作業的規範/政策，並手術

2、小組成員應遵守規範落實於工作上，以防範醫療疏失，確保手術病人的安全。確認手術病人、手術術式及手術部位作業目標一、手術病人正確二、手術術式正確三、手術部位正確基本安全指引一、手術病人正確二、手術術式及手術部位正確確認手術病人、手術術式及手術部位作業一、手術病人正確1、確認病人之(1)姓名,(2)身份證字號,(3)出生日期,(4)電話號碼,(5)住址(至少核對二種以上的資料）。2、確認方法（1）意識清楚病人由病人自行敘述其姓名及至少另外一項個人資料，並確認其敘述資料與手圈記錄資料符合。（2）虛弱/重病/智力不足/意識不清病人由家屬/陪伴者敘述其姓名及至少另外一項個人資料，確認其敘述資

3、料與手圈記錄資料符合，病人手圈上應提供二種以上資料，以便確認病人的正確性。一、手術病人正確（二）確認時間點1、在病人抵達手術室等候區時2、在病人進入手術房間前3、手術開始前（三）記錄負責查核人員正確記錄並簽名二、手術術式及手術部位正確(一)手術術式及手術部位應記錄於手術同意書。(二)手術部位的標示，應儘量讓病人參與。建議方法如下：1.病人於手術前應經手術醫師儘量以病人所能瞭解之方式說明手術之相關資訊後，給予病患充分時間詢問有關該次手術的問題後，經聲明同意，始簽具手術同意書。2.手術前，由手術小組成員與病人共同確認後，在手術部位註記。二、手術術式及手術部位正確手術之相關資訊：需實施手

4、術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性手術併發症及可能處理方式不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀提供病人參閱其他手術相關說明資料二、手術術式及手術部位正確（三）確認方法1.由負責之醫師/手術室護理人員/麻醉人員在病人麻醉之前再次與病人確認手術術式及部位。2.確認與病歷/手術同意書/麻醉同意書記錄資料相符。3.在即將開始手術之前，由手術小組所有成員共同完成最後的確認作業。4.負責查核人員應完成記錄並簽名。5.手術室流動護理人員應確認完成查核流程及正確性。如發現異常，應立即停止手術，直到問題澄清為止。二、手術術式及手術部位正

5、確評值一、醫療院所俱備有「確認手術病人、手術術式及手術部位」安全指引，並定期修訂。二、定期稽核手術室工作人員執行確認手術病人、手術術式及手術部位之流程作業。三、具備異常事件處理流程及報告，並提出檢討分析及改善措施。確認手術病人、手術術式及手術部位作業查檢表紗布敷料、尖銳物品及器械計數作業手術中使用紗布敷料、尖銳物品及器械等，手術室應建立標準之手術用物作業流程，為工作人員共同遵循依據，並進行持續性之品質監測，確保手術病人安全。名詞解釋一、紗布敷料（Sponges）包括各種尺寸紗布、紗布墊、腹部墊、紗球、小紗球、紗條、棉球、帶線棉片等用以吸收液體、保護組織或用以加壓或牽引用之製品。二、尖

6、銳物品（Sharps）包括縫針、刀片、針頭、穿刺針、電燒針頭、安全別針等。三、器械（Instruments）為切割、抓取、縫合、牽引、剝離等功能需求而設計之手術用具。紗布敷料、尖銳物品及器械計數作業目標手術中使用紗布敷料、尖銳物品及器械之計數正確，未遺留病人體內。基本安全指引一、檢視手術房間內，確認無前一台手術紗布敷料、尖銳物品及器械之遺留，若有時立即追蹤。二、手術中可能留置病人體內之物品，包含紗布敷料、尖銳物品及器械等均應計數。三、手術開始時，紗布敷料、尖銳物品及器械均需進行第一次計數，建立計數基準值，需再次計數之情形如下：-手術中追加任何紗布敷料、尖銳物品及器械時-關閉深且大的傷

7、口及體腔前-關閉深且大的傷口及體腔後-更換流動及刷手人員時-手術完成前紗布敷料、尖銳物品及器械計數作業四、手術中紗布敷料、尖銳物品及器械計數之結果應有記錄，其記錄內容至少應包含：-紗布敷料、尖銳物品及器械計數品項及數量-執行計數人員職稱及姓名-手術用物計數結果-計數不符處理之情形紗布敷料、尖銳物品及器械計數作業五、手術室應建立有關計數紗布敷料、尖銳物品及器械之安全指引，定期修訂並作為工作指引及教育訓練之依據，其內容至少應包括：-紗布敷料、尖銳物品及器械之標