根本原因分析

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1、根本原因分析進行步驟PSI王博彥2006/05/13根本原因分析(RootCauseAnalysis；RCA)為回溯性之失誤分析,已於工業界運用近20年，特別是在高風險產業如核電、飛安界等以往醫療界仰賴量性流病調查，但此對鮮少發生的不良事件不適用醫療界起步較晚，以美國為例，JCAHO1997年才引用至醫院調查不良事件行為模式與犯錯理論進行RCA的好處改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或缺點，並採取正確的行動。藉由組織間經驗分享，使分析後得到的資訊、經驗及知識得以被同業間參考，可先做事前的防範，預防未來不良

2、事件的發生。分析過程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎，包括需要補強做那些相關文獻探討及資料蒐集，以建構完整的資料庫。進行RCA的主要目標是要發掘發生什麼事?事情為什麼會進行到此地步?如何可預防再發生類似事件?進行RCA的時機-異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞結果死亡極重度傷害重度傷害中度傷害無傷害或輕度傷害頻率數週11233一年數次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-1臨床結果嚴重重度中度輕度輕微病人因非疾病因素死亡或有以下之狀況：1.手術部位或病人身份錯誤2.院內自殺3.器物或

3、物料留置體內需手術移除4.血管內氣栓塞致死或導致嚴重神經學後遺症5.輸血相關之溶血反應6.藥物錯誤致死7.產婦致死或因生產所致之嚴重後遺症8.新生兒遺失或抱錯嬰兒9.現行法律所規定須報告之事項病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況：1.因醫療意外致容貌毀損2.心智障礙病人走失3.對病人或醫院員工發生身體或語言恐嚇或威脅事件病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況：1.因醫療意外事件造成住院時間延長2.因醫療意外事件需後續之手術處置病人因非疾病因素導致醫療照護之增加，包括以下情況：1.再評估或診斷2.額外的醫療處置3.轉至其他醫療機構病人雖發

4、生意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫療照護嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-2醫院結果嚴重重度中度輕度輕微員工1.因意外導致員工死亡2.員工自殺3.三名以上員工住院1.因意外導致員工永久性傷害2.二名員工住院3.三名以上員工因病需停止工作1.因意外導致員工需額外醫療處置或暫時無法工作2.二名員工因意外無法工作1.只需緊急處置，無其他後遺症或影響未造成任何傷害訪客1.訪客死亡2.三名以上訪客住院1.二名訪客住院1.二名訪客需額外醫療處置，但不需住院僅需評估，無須額外醫療處置不需任何評估或處置服務服務作業完全終止主要之服務作業停止，如開刀房

5、停止作業、門診停診等部份服務不完全服務效率降低服務未受影響嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-3醫院結果嚴重重度中度輕度輕微財務因意外導致之財務損失估計超過100萬因意外導致之財務損失估計在數十萬因意外導致之財務損失在數萬元以上財務損失在萬元以下無財務損失環境1.有毒物質外洩導致中毒事件2.火警需撤離1.有毒物質外洩，但未發生中毒事件2.火警需外部支援1.非毒性物質外洩，需外部協助2.火警初期即已控制1.非毒性物質外洩，不需外部協助第四階段發展改善行動(Developanactionplan)ＲＣＡ進行階段第三階段根本原因的確認問為什麼/如何引起第二階

6、段尋找所有和事件可能的原因時間及流程確認操作人為設備等因子分析因應的時效第一階段組RCA小組定義要解決的問題資料收集第一階段：進行RCA前的準備步驟一:組織一個小組(Organizeateam）相關流程之一線工作人員審慎考量是否納入與事件最直接的關係人最好不超過十人,必要時可多加開放成員的特質－具批判性觀點，並有優秀的分析技巧Facilitator:RCA運作的主要負責人Teamleader:具與事件相關之專業知識且能主導團隊運作第一階段：進行RCA前的準備步驟二：情境簡述幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦好的定義問題是要呈現「做錯了什麼事」及「

7、造成的結果」，而不是直接放在「為什麼會發生」。第一階段：進行RCA前的準備步驟三：事件相關資訊收集作為之後分析的佐證。事件相關資訊最好是能盡快收集，以免重要的細節隨著時間就淡忘了。資訊收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分必須收集哪些資料方法流程記錄人員設備地點如何讓事實重現－RCA地圖工具TabularTimeline時序法Cause&Effect要因圖Time/PersonGrids人事表格NarrativeChronology記事法要因圖記事法潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望入境US,等候移植三年,動員多

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