肱骨小头骨折诊疗进展

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1、肱骨小头骨折诊疗进展天津医院创伤二科东靖明肱骨小头骨折(fractureofthehumeralcapitullum，FHC)又称Kocher骨折，为肱骨远端关节内骨折，临床上并不多见，发病比例约占肘部损伤的1％，占肱骨远端骨折的6％[1]，多见于成年女性可能可能与其生物力学上的易患性(提携角偏大)和代谢上的易患性(骨质疏松)有关[2]。本文就该类损伤的发生机制、诊断及治疗进展作一综述。1.损伤机制FHC由Hahn于1853年首先提出。其发生多由于跌倒时上肢处于伸直位，前臂旋前、手掌着地，暴力经手掌沿尺骨和桡骨干传递，经桡骨头对

2、肱骨小头活塞样剪切所致，由于肱骨小头轴线向前与肱骨干轴线形成15。夹角，骨折线大部分位于冠状面。尽管骨折的模式可能出现轻微的变化，但众多学者研究[1,3-9]此类骨折有其共同点或相似处在于：①在损伤病理上均为一冠状面的剪切骨折；②从肱骨远端外侧柱移位。常合并有肘关节侧副韧带的损伤(如内侧副韧带的撕裂或外侧韧带合体的撕裂)；③常合并有其他部位的损伤(如桡骨小头骨折和肘关节的后脱位)等。2.分型2.1Bryan-Morrey分型目前临床多采用的是Bryan．Morrey[3]和McKee分型[1]，其源自Bryan．Morrey对单

3、纯肱骨小头骨折的分型，经McKee补充了累及滑车的骨折共四型。I型又称Hahn—Steinthal骨折，包括大部分脓骨小头及小部分滑车或不包括滑车；Ⅱ型又称Kocher—Lorenz骨折，仅包括肱骨小头关节软骨及下方少量骨质；Ⅲ型又称Broberg—Morrey骨折，为肱骨小头粉碎骨折。第Ⅳ型为肱骨小头连带滑车大部骨折。除I型和Ⅳ型骨折多见外，Ⅱ型和Ⅲ型骨折甚为少见。2.2Dubberley分型Dubberley等[2]根据外髁是否粉碎，肱骨小头和滑车是否为一整体骨折块，将肱骨小头骨折分为6型，包括I型：肱骨小头骨折，可以包含滑

4、车外侧缘；Ⅱ型：骨折累及肱骨小头和滑车，两者连接形成完整骨块；Ⅲ型,骨折累及肱骨小头和滑车．两者分开形成各自单独骨块。根据是否并存肱骨后髁粉碎骨折，又将I～Ⅲ型分为A(不并存肱骨后髁粉碎骨折)、B(并存肱骨后髁粉碎骨折)两个亚型。2.3Ring分型Ring[4]于2003年提出一种分型方法，将肱骨远端关节面分为5个区，及根据骨折波及的范围分为5型骨折，I型骨折为肱骨小头和滑车外侧关节面，Ⅱ型为包括一型在内外上髁骨折，Ⅲ型为Ⅱ型加肱骨小头后方干骺端部分，Ⅳ型为Ⅲ型加滑车外侧部分，Ⅴ型为Ⅳ型加内上髁。其中Bryan—Morrey分型

5、更强调骨折块厚薄，注重骨折块形态。Dubbedey分型突出肱骨后髁粉碎骨折，二者对术式选择及固定方式的选择有意义。而Ring分型强调骨折位置，对于手术入路的确定有帮助。骨折的分型还和预后有关，Ruchelsma等[16]研究发现Bryan-Morrey分型(McKee)typeIV骨折肘关节功能明显差于与type-I。3.诊断接诊时，询问病史和仔细查体很重要，临床表现可能有肘关节疼痛、肿胀和活动受限，压痛点大多位于肘关节外侧，但有时合并有肘关节肿胀严重，而不能准确描述出痛点。天津医院贾军等[5]报道一组16例患者中有1例合并有桡

6、骨远端骨折，1例合并有舟状骨骨折，l例合并有外侧副韧带体部断裂,提示除了肘关节问诊查体外，同侧肢体的肩关节、前臂和腕关节也不能忽略，以排除其他合并损伤。疑诊患者应摄肘关节正、侧和及近来有学者提出的桡骨头一肱骨小头位片(Greenspan位片)。因骨折块包含有较大的关节软骨，故实际的骨折块比x线显现的要大。Ⅳ型骨折侧位x线片上显示特征性的双弧征(doublearcsign)，一个弧代表小头的软骨下骨，另一个弧代表滑车外侧嵴。对于正位片，由于冠状面骨折导致肱骨小头和滑车骨折块往往向近端移位，在正位片上与肱骨远端重叠而不易分辨骨折线，

7、大多依靠侧位X线片来诊断。Watts等[6]将手术中诊断与术前X线诊断相比较，发现后者诊断肱骨小头骨折的特异度为100％，但在诊断合并滑车骨折时的敏感度仅为66％。尽管临床常用侧位片“双弧征”来加强对后者的诊断，但Singh等[7]发现若骨折块发生内旋移位，关节面“双弧征”显示不清，故X线征象并不可靠。此外，X线片更不能显示肱骨远端内侧骨折的累及情况，这都不利于手术入路和内固定的选择。因此，术前行CT平扫并作图像的三维重建非常必要。疑似患者应常规行CT检查，包括冠状位、矢状位、轴位扫描和三维重建，有助于评估骨折的位置、数量、大小

8、、移位和伴随损伤，进而制订术式和判断预后。4.治疗方法FHC累及关节面，且骨折块移位较明显，闭合情况下准确复位并维持复位都相当困难，而过晚的关节活动造成肱骨小头缺血性坏死的概率增加，大部分患者的预后并不理想[8]。切开复位内固定是治疗的理想选择。然而对部分患者，