第二篇 第五章 肺结核

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1、第二篇第五章肺结核.txt明骚易躲，暗贱难防。佛祖曰：你俩就是大傻B！当白天又一次把黑夜按翻在床上的时候，太阳就出生了讲授目的和要求*掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理*熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种讲授主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗概述结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升迟发型(Ⅳ型变态反应)耐药性概念：固体培养基中,INH

2、1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌天然耐药继发耐药病理改变取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应1．渗出性病变病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎　2．增殖性病变（结核结节〕结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhansgiantcell）（二）病变进展改变1.干酪样坏死2.液化与空洞形成3.播散临床表现（一）症状*全身症状有午后低热、盗汗、乏力

3、、消瘦、食欲不振*呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等*结核血行播散时可有高热（一）影像学特点：“新老”并存，无特异性方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT（二）结核菌的检查确诊依据方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链（三）纤维支气管镜检查（四）结核菌素试验旧结素(oldtuberculin,OT)结素的纯蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48～72h结果判断：硬结直径<5mm阴性，5～9mm弱阳性，10～19mm阳性，≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性肺结核的诊断程序

4、(一)原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核*纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大*肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大*纵隔和肺门淋巴结均增大*增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化*增强扫描呈环形强化(二)血行播散型肺结核*急性粟粒型肺结核*亚急性或慢性血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核*细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下*可融合较大的结节影*可伴有小的肺泡性渗出病变亚急性或慢性血行播散性肺结核新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增

5、生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变（三）继发型肺结核*多位于两肺上叶后段或下叶背段*包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等慢性纤维空洞性肺结核*一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影*周围有大量纤维条索*肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张*两下肺有肺气肿征象*或伴多发散在增殖、纤维化灶*严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张（五）并发症可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病（六）并存病（七）手术继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治　18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病

6、变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌（一）肺炎浸润型干酪性肺炎（二）肺癌中央型与肺门淋巴结结核周围型与结核球（三）肺脓肿慢纤洞型（四）支扩，慢支（五）纵隔和肺门疾病（六）其他发热性疾病（一）化疗(

7、原则、药物、方案)1、化疗原则早期、联用、适量、规律、全程2、化疗药物对症治疗（咯血）*小量咯血休息、镇静、止血*中等或大量咯血患侧卧位、镇静、止血（垂体后叶素）咯血窒息是咯血致死的主要原因糖皮质激素在结核病的应用*仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素肺结核的外科手术治疗o合理化疗后治疗无效o多重耐药的厚壁空洞o大块干酪灶o结核性脓胸o支气管胸膜瘘o大量咯血o结核球与肺癌难以鉴别复习思考题>肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自是如何形成的？>试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。