金鸿宾-浅谈骨折治疗学

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1、浅谈骨折治疗学金鸿宾骨折是常见的较严重的创伤，虽不属疑难大症，但对机体和心理都会产生不良影响。当今多发伤、多发骨折对人体就不单是造成疼痛和功能障碍了，严重的多发骨折引发休克及重要脏器损伤可导致伤残与死亡。因此，如何确定对骨折的处理是至关重要的。创伤的治疗尤其是多发伤、多发骨折的严重创伤之处理在时间与空间上都是立体交叉全方位进行的系统工程，尽管时间紧迫但每个环节都是相互联系的，彼此相互影响的。这就更需要分清轻重缓急，有程序、有规范的抓紧每个环节，其目的是统一的，首要确保生命安全，恢复受伤部位和肢体

2、的解剖形态与功能。生命在于运动，运动就是生命。特别是主动、无痛的活动可促进骨与软组织血液循环，增进关节软骨营养对防止肌肉萎缩、关节粘连、骨质疏松有不可缺少的积极作用。近30多年来，随着科学技术的发展、生物力学、生物医学工程学、材料学、生物学及计算机科学的进步，骨折治疗无论在理论上、原则上、方法上以及辅助设备上，都有长足的进展。AO为德文ArbeitFuerOsteosynthese的缩写，意为骨连接研究学会，因其总部设在瑞士故又曾被称为瑞士内固定学会。英文名称应是Associationforth

3、eStudyofInternalFixation缩写为ASIF，现正成为国际性组织，专门研究骨折内固定的原理与理论，推广应用及应用器材的研制开发。一、AO内固定技术AO技术的核心是强调骨折块间的加压，通过AO内固定器材，最具代表性的是加压钢板的加压固定，以实现AO派1958年提出的骨折治疗四原则：①骨折的解剖对位；②坚强的内固定；③无创操作技术；④伤肢早期主动无痛的活动。Denis最早提出骨折“一期愈合”的概念。Hans和Schenk等在研究中发现，只有使骨折片之间产生一定的压力才能保持稳定和骨

4、折一期愈合。于是所谓的骨折“一期愈合”曾成为内固定绝对稳定的标志和早期AO技术追求的一个目标。Muller认为骨折端存在应力时，将形成纤维软骨，而骨折处无应力时，骨折端之间可直接骨性愈合，即为一期愈合。这些观点虽对骨折内固定技术及器材研制方面的发展起到了推动作用，且取得了一些令人鼓舞的效果，但也陆续发现了一些致命的缺点和问题，特别是钢板螺钉的应力遮挡作用和常出现的再骨折现象使人们对一期愈合理论进行了反思，提出质疑。近年来，通过大量动物实验采用血管灌注、电镜观察发现，切开复位内固定与中西医结合治疗

5、骨折最大差别在于切开复位组早期由于骨皮质外侧血运的破坏，产生外侧近1/4的骨皮质萎缩，这种皮质萎缩的修复往往需要5-6周，基本上与骨折愈合同步，而骨折周围血肿因无成骨细胞进入而形成纤维疤痕。中西医结合治疗骨折组则无骨皮质萎缩，骨折周围血肿依靠骨外膜的成骨细胞侵入形成外骨痂，因此中西医结合治疗骨折的骨折愈合模式应定义为无外侧骨皮质萎缩的情况下伴有外骨痂形成。绝非为“二期愈合”。AO在发展与反思中，逐步认识到一味追求加压坚强固定与解剖对位，并不能促进骨折坚强愈合。于是从原强调生物力学固定的观点，逐渐

6、演变到以生物学为主的观点即BO（BiologicalOsteosynthesis）生物学的、生理的、合理的接骨术观点。二、BO接骨术的观点其核心思想是在达到骨折坚强内固定的同时，更要注意充分保护骨折局部的血供，固定坚强，而不加压以保证骨折愈合。在以往认为钢板“应力遮挡”导致钢板下骨萎缩，其实质是由于骨膜和骨皮质血运遭受破坏，造成局部血供障碍才使骨萎缩的。BO原则是远离骨折部进行复位，以保护骨折局部软组织的附着不以牺牲骨折部的血运来强求粉碎骨折的解剖复位；使用生物相容性好的内固定器材或可降解的生物

7、制品；尽量减少内固定物与所固定骨之间的接触可，尽可能减少手术暴露范围和时间。为此又提出骨折片不搔扰观点，设计出“有限接触动力加压钢板”。其特点是：①钢板下面设计出沟槽，改变了原来钢板与骨质广泛接触的特点而成为有限接触；②每一螺孔两端均有斜行切迹，以便于对短斜行骨折垂直上拉力螺钉，并减少了钢板与骨质接触的面积；③螺孔间距一致，更适合不同类型的骨干骨折；④钢板截面呈梯形，仍然保留着螺孔的基本球形滑动加压原理。随之内固定技术也相应改变骨折外固定器，髓内针技术在临床上普遍开展，髓内针固定技术，著名的德国

8、医师Kuntscher(1900-1972年)毕生从事髓内针的设计、研究及临床应用，为此奠定了牢固的基础，近30年来各种新型带锁髓内针显著的扩大了原髓内针的应用范围与手术指征。使用方法上还可分为静力型即两端均带锁和动力型即仅一端带锁。手术方式有闭合穿针、开放穿针及半开放穿针三种术式几乎可应用于各类型长管状骨折。Groose-Kempt钉，Gamma钉等能有效治疗一些复杂骨折其防旋效果及固定牢固性均有特点。Rush钉的弹性固定原理，Zenker倡导的弹性接骨板。Mckibbin（1980年）应用碳