患者自行拔管)不良事件案例分析

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1、骨二科李树华(4.16患者自行拔管）不良事件案例分析基本资料病人基本情况介绍：骨二科09床，田惠珍，女，81岁诊断：左股骨颈骨折，因“跌伤致左髋部疼痛，活动受限2个月余于2017年04月09日入院。既往病史：脑梗塞、脑萎缩。事件经过患者于2017年4月14日行“左侧半髋置换术”术后1天病人情绪不稳，时有烦躁不安，于4月16日7:00时病人自行拔出左大腿术区留置负压球引流管。立即查看术区引流管完整，敷料干燥，及时报告值班医生进行查看后给予伤口处理。不良事件原因1、精神差，时有躁动不安，不配合。2、伤口疼痛，紧张，舒适度差。3、无法与医护人员

2、有效沟通。4、不能耐受管路带来的不便而自行拔管5、患者及家属不重视管路的重要性，不按医务人员的要求合理固定管路。一、患者因素1、护士对患者安全管道防范意识缺失；2、未给予及时使用约束带，警示标识，以致导致患者拔出管道；3、交接班及观察不到位。二、护理因素4、妥善保管事发的有关证据。1、积极采取有效措施，降低或控制有害程度，尽量减少或消除不良后果。2、安慰患者及家属，维持正常治疗秩序。3、准确记录事发过程，检查脱管者管路完整性。不良事件处理措施护理安全不良事件类型及上报时限：类型：一般事件时限：报告时限为24-48小时以内检查患者情况不良事

3、件上报流程患者发生不良事件妥善安置患者通知医生通知患者家属及报告科护士长落实各项检查、治疗、护理记录上报护理部安抚患者及家属加强巡回不良事件记录表及报告表加强学习，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。不良事件的预防加强健康宣教，患者入院后给予相关告知后落实患者及家属的掌握情况，巡视病房时根据床尾卡的标识认真检查各管路的留置，固定情况。C严格执行护理分级制度，严格按照分级护理制度观察和巡视患者加强医护间沟通，并且以反向提问法了解患者对管路的认知情况，加强管路的再固定护理。3214谢谢！