危险化学品从业单位安全生产标准化(评审申请书)

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1、危险化学品从业单位安全生产标准化评审申请书企业名称：一、企业信息单位名称地址性质□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它法人代表电话邮编联系人电话传真手机电子信箱是否倒班□是□否倒班人数及方式员工总数厂休日可否占用1．本次申请的评审为：□一级企业□二级企业□三级企业2．如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称：3．安全产生标准化牵头部门：4．计划在什么时候评审？5、相关的负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）姓名职称姓名职称姓名职称6．申请企业主要化学品名称、用途、数量：（可另附

2、页）名称用途数量（Kg）属性7．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容名称地址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、有关情况说明1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况：2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：3．安全、职业健康主要业绩：4、有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他信息、文件资料1．是否不同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？□是□否2、在提交申请时，请同时提交经下文件：1）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规

3、模、从业人员、企业下属单位情况等）；2）厂区平面示意图；3）安全生产规章制度（电子文档）；4）组织机构图；5）重大风险清单；6）重大危险源清单；7）关键装置和重点部位清单；8）自评报告。企业自评得分：法人代表签名：（申请企业盖章）日期：年月日