调查问卷(群众)

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1、基本公共卫生服务农村居民调查问卷・K过去一年中，您及家人去过当地乡(镇)卫生院吗?(1)从未去过(2)去过(1-2次)(3)去过(3-10次)(4)去过(10次以上)•2、该卫生院是否为您及您的家人建立了健康档案?(1)有(2)没有(3)不知道有该项服务•3、该卫生院建档时为您或您的家人进行过免费健康检查吗?(1)有(2)没有(3)不知道有该项服务•4、您对该卫生院建立健康档案的服务评价怎样？(1)满意(2)一般(3)不满意(4)无法评价•5、您获得过该卫生院发放的卫生知识宣传资料吗?(1)有(2)没有(3)不知道有该项服务•6、过去的一年当中，您在

2、该卫生院参加过健康知识讲座吗?(1)参加过(2)没参加过(3)不知道有该项服务・7.您对该卫生院开展的健康教育服务评价怎样?(1)满意(2)一般(3)不满意(4)无法评价•8、在过去的一年当中，该卫生院开展过流感、手足口病等传染病防治知识的宣传和咨询服务吗？(1)有(2)没有(3)不知道有该项服务•沢在过去的一年当中，该卫生院开展过艾滋病.结核病等传染病防治知识的宣传和咨询服务吗?(1)有(2)没有(3)不知道有该项服务-10.您对该卫生院开展的传染病防治服务评价怎样?(1)满意(2)一般(3)不满意(4)无法评价-1K据您了解，该卫生院为您所在乡镇

3、65岁以上老年人提供免费的健康体检并进行自我保健指导吗?(1)有(2)没有(3)不知道有该项服务•12、您对该卫生院开展的65岁以上老年人保健服务评价怎样?(1)满意(2)一般(3)不满意(1)无法评价•13、据您了解，该卫生院为辖区内35岁以上第一次前来就诊的患者免费测量血压吗?(1)有(2)没有(3)不知道有该项服务•14、据您了解，该卫生院为辖区内确诊的高血压、糖尿病患者定期入户随访，并进行用药和健康生活方式的指导吗？(1)有(2)没有(3)不知道有该项服务•15、据您了解，该卫生院为辖区内确诊的高血压、糖尿病患者免费体检(包括测量血压、血糖等

4、)吗？(1)有(2)没有(3)不知道有该项服务•16、您对该卫生院开展的慢性病健康管理服务评价怎样？(1)满意(2)一般(3)不满意(4)无法评价•17、据您了解，该卫生院是否为您所在乡镇的重性精神病人进行登记管理，并定期进行随访和提供健康指导？(1)有(2)没有(3)不知道有该项服务•18、您对该卫生院开展的重性精神病患者管理服务评价怎样?(1)满意(2)一般(3)不满意(1)无法评价・1沢您所在乡镇0-6岁的儿童是否会定期收到接种各类疫苗的通知，并到预防接种点免费接种？(1)有(2)没有(1)不知道有该项服务-20.您对所在乡镇的预防接种工作评价

5、怎样?(1)满意(2)一般(3)不满意(4)无法评价•21.据您了解，该卫生院是否对孕.产妇进行产前检查并进行定期随访？(1)有(2)没有(3)不知道有该项服务•22、您对该卫生院开展的孕产妇保健工作评价怎样？(1)满意(2)-般(3)不满意(4)无法评价-23.据您了解，该卫生院是否为新生儿童提供随访并进行健康管理?(1)有(2)没有(1)不知道有该项服务•24、据您了解，该卫生院是否为新生儿童建立了保健手册?(1)有(2)没有(1)不知道有该项服务・25.您对该卫生院的儿童保健工作评价怎样?(1)满意(1)一般(2)不满意(3)无法评价•26、你

6、对该卫生院在辖区内提供的上述基本公共卫生服务的总体评价怎样？(1)满意(2)—般(3)不满意(4)无法评价•您的现有文化程度是：(1)不识字或识字很少⑵小学⑶初中(1)高中/职高/中专(2)大专/本(6)硕士及以上•您现在的职业是什么？(1)机关公务员(2)企事业单位工作人员(3)专业技术人员(4)个体工商业(5)农业生产(6)商业和服务业(7)交通运输(8)在校学生•您的性别是女男