黄石大病医疗保险运营情况调查

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1、黄石大病医疗保险运营情况调查黄石市保险行业协会秘书处陈年桥2013年11月份，太保产险、中国人寿分别承保了黄石市城镇居民大病医疗保险（以下简称大病医保）和新农合大病保险（以下简称新农合）业务。两家保险公司积极设立机构、配备专职人员、完善办公设备，为大病保险工作提供了强有力的组织与物质保障。随着参保人数的增加，覆盖范围不断扩大，问题也随之出现。行业协会秘书处深入基层，对大病医疗保险的发展情况作了深入调研，现将城镇居民大病医疗保险、新农合大病保险发展情况、存在问题、建议如下。一、基本工作情况黄石位于长江中游南岸，下辖一市一县五区，总人口为252.8万人（常住人口为239.9

2、万人），其中农村人口为127.39万人。大病医保。黄石市医保局2013年参加大病保险的人数为23.2万人，每人筹资标准为20元，总保险费464万元，较2012年22.5万人、449万元均增长3.2%o全年经核实认可的居民大病保险政策赔付人数1022人，较2012年683人增长49.6%；个人自付医疗费扣减住院起付线后达2252.7万元，较2012年1415.7万元增长59.1%；政策应赔付额674.1万元，较2012年403.1万元增长67.2%。收支相抵，缺口达210.1万元。新农合。2013年，新农合保费标准为20元/人。大冶参保人数69.93万人，保费1398.6

3、66万元；阳新参保人数78.8859万人，保费1577.718万元；全市参保人数148.92万人，保费2976.384万元。2013年，经核实认可的2013年度大病补偿参合人数2582人，补偿金额17165361.38元，于2014年］月28R,2422人的补偿1597万元已支付到位。后续还有160人,需赔付1196224.14元，补偿工作正在积极进行中。截至2014年1月，2013年全市新农合大病保险需赔付资金达到4389余万元，但同期大病保险预算资金仅为2976万元，资金缺口达1530余万元。二、亏损原因分析（一）大病医保1、封顶线提高、高额医疗人数大幅增加。201

4、2年12月，黄右市居民基本医保年度报销封顶线由9万上调到11万元，居民大额医保年度报销封顶线由22万上调到30万元，缓解了高额医疗费用参保居民的就医顾虑。2013年，参保居民医疗消费超过10万元的有68人，较2012年47人增长44.7%；更疗消费1172.5万元，较2012年745.7万元增长57.2%。仅此类人员，2013年实际数据较2012年测算数据需增加大病保险支付161.8万元。2、政策实施让消费需求得到释放。2013年实施的居民大病保险政策，对自付费用按50-70%的比例报销，较此前实施的二次补偿政策提高10-30%,部分费用段的报销比例达到甚至超过职工医保

5、水平，促使一些过去担心自费压力大而抑制医疗消费的参保居民集中、充分地释放了医疗消费需求。2013年度，市参保居民医疗消费1.51万人，涉及费用1156431万元，分别较2012年增长21.5%.34.9%。3、单病种结算办法调整。黄石市居民医保主要采取普通病种与单病种结算相结合的办法与医疗机构结算医疗费用，其中单病种的结算标准远高于普通病种。2013年，市居民医保列入单病种结算的病种达到101个，较2012年的64个增长57.8%；参保患者人均更疗费用7664元，较2012年增长11%。4、“三特”费用纳入，增大支付数额。根据规定，大病保险报销限定的“合规医疗费用”具体

6、报销范围由省卫半、人社两部门制定。由于这一范围至今尚未制定，承保公司为进一步保障参保居民的医疗待遇，将基本庚保不予报销的“特殊检查、特殊治疗、特殊用药”自付费用列入了大病保险报销范围。2013年，居民大病保险支付“三特”费用163.8万元，涉及899人。(二)新农合1、资金缺口大。2013年全市新农合大病保险预算资金仅为2976万元。其中，大冶市预算资金为13986660元，阳新县预算资金为15777180元。2013年，全市新农合大病保险需赔付资金达到4389余万元。其中，大冶市需赔付资金为22806127.72元，需赔付资金缺口为882万余元；阳新县需赔付资金为21

7、086367.82元，需赔付资金缺口为530.9万余元。协议管理费(4%)为119万余元。合计资金缺口达1530余2、转诊率高。2013年，全市转诊率高达37%O因转诊产生的更疗费用高达35155749元，转诊人次7906件，占总就诊人次的37%,占新农合大病保险需赔付总资金80%o而同期省城相邻的其他地市，年转诊率均为10%（含）左右。3、筹资标准低。黄石新农合大病保险筹资标准较低，人均20元，比邻近的咸宁、黄冈等地区，人均25元的标准低5元。4、给付标准不合理。因在省外务工、经商、上学。（包括随同务工、经商在外地常年居住的参合人员），