医保门诊住院就医管理与结算办法

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1、广州市医疗保险服务管理局医疗费结算处雷兆文二○一一年七月广州市城镇基本医疗保险门诊住院就医管理与结算办法----政策和操作培训主要内容1.政策要点和医保目录范围2.医保结算办法政策解读3.门诊就医管理和结算操作4.住院门特就医管理结算操作政策基本要点一、定点医药机构（定点医院定点零售药店）二、持卡就医三、基本医疗——基本保障广泛覆盖费用分担四、三个目录——用药目录、诊疗目录、服务设施及支付标准）医保目录范围1一、用药目录范围1.使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险规定支付；2.使用“乙类目录”的药品所发生的费

2、用，参保人应先自付5%的费用后，其余95%再按基本医疗保险的规定支付。医保目录范围2二、诊疗项目范围1.原则：属于治疗项目的个人先自付10％；检查项目…15％；可单独收费的一次性医用材料…10％；安装各种人造器官和体内置放材料…20％。例如：规定肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植自付20%。未规定肝移植的支付标准，所以肝移植不予支付。医保目录范围32、费用结算：需部分自付的费用，参保人先按规定比例支付，剩余余部分按基本医疗保险的规定支付。3、院外检查的情况：参保人住院时，若需进行基本医疗范围内的检查、治疗，但所

3、住医院没有，要到另一家定点医院进行的，应将其费用纳入本次住院费用中结算。医保目录范围4三、床位费支付范围2007年4月1日调整后，按以下标准支付：1.普通床位：三级37元/天，二级33.3元/天，一级29.6元/天；2.监护病床：三级70元/天，二级63元/天，一级56元/天；3.层流洁净病房：三级280元/天，二级252元/天，一级224元/天；4.急诊留观床位：三级10元/天，二级9元/天；个人自费及先自付费用医保“三个目录”外的自费费用（医院使用需征求参保人同意）医保目录范围——门诊目录我市医保在“广州市医疗、工伤及

4、生育保险药品、医疗服务设施和诊疗项目目录”（“三个目录”）的基础上，确定普通门诊统筹基金支付的药品、诊疗项目（含一次性医用材料）目录范围。医保目录范围——门诊目录“三个目录基准库”增加一列“职工门诊标识”字段，以标识城职参保人在普通门诊就医时可由门诊统筹基金支付的项目。城职参保人使用“门诊目录”范围内（字段标识为“属于”）的项目，门诊统筹基金按规定给予支付；使用非“普通门诊目录”范围内项目的由参保人自负。个人先自付比例与住院结算相同。医保目录范围——门诊目录“门诊目录”的药品目录、除材料外的诊疗目录，各定点医疗机构无需重新

5、匹配，可直接使用。定点医疗机构须将属于“门诊目录”范围内的医用材料重新匹配，按照材料项目新增编码在Pj3系统上做好在线匹配。未列入门诊目录范围内的材料无需重新匹配。sangemulu@126.com(密码：888888)(如有需要了解“三个目录基准库”中未列入“门诊目录”药品目录范围的药品数据库）医用材料匹配注意事项操作时段：尽量避免出院结算业务高峰期操作时限：应提前完成相应匹配提请定点机构：杜绝出现不做相关材料重新匹配操作的现象，影响参保人待遇享受，因此产生的影响或违规费用，按本市医疗保险的有关规定处理。广州医疗保险医疗

6、费结算办法（政策解读）政策依据：《关于印发〈广州市社会医疗保险医疗费用结算办法〉的通知》（穗劳社医〔2009〕3号）基本医疗保险医疗待遇普通门诊门慢住院门特重大疾病医疗补助、补充医疗保险一、医疗费结算具体费用范围分类1、普通疾病住院的基本医疗费用；2、普通疾病住院超定额4倍以上的大额医疗费用；3、部分指定专科、病种或治疗项目的基本医疗费用；4、普通门急诊统筹记账费用；5、门诊特定项目及门诊慢性病基本医疗费用。二、主要结算方式1、普通门（急）诊基本医疗费用按医疗服务项目或“月次均限额”或“年人均限额”等方式结算2、指定慢性病

7、门诊基本医疗费用按医疗服务项目及个人周期最高限额方式结算。3、门诊特定项目基本医疗费用按医疗服务项目或服务项目及个人周期最高限额等方式结算。4、家庭病床基本医疗费用按医疗服务项目及总额控制或平均费用定额等方式结算。5、指定病种或治疗项目（以下统称“单病种”）医疗费用按年度或周期人次平均费用限额方式结算。6、单病种以外的其他疾病（即普通疾病）住院基本医疗费用按医疗服务项目或年度人次平均费用定额或床日平均费用定额等方式结算。二、主要结算方式按平均费用定额方式月度结算操作办法（结算办法第八条）月度人次平均费用低于平均费用定额结

8、算标准的，按实际发生的统筹费用支付；高于平均费用定额结算标准的，超过部分暂不支付，留待年度末一并清算。说明：月度超标暂扣费用仅影响月度支付累积，不影响年终清算应支付数。最终支付=清算应支-月度累积支付。年度清算操作办法（第九条）四段清算：年度人次平均费用低于平均费用定额结算标准85%的、高于平均费用定额