泌尿外科前5位疾病诊疗规范

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1、泌尿系结石肾  结  石  【病史采集】  1.疼痛：是肾结石的主要症状，一般是腰部和上腹部隐痛和钝痛。当结石嵌顿肾盂、尿管连接部时产生绞痛，并向下腹部放射，同时伴有恶心、呕吐。发作时间持续几分钟至几小时不等。  2.血尿：常在疼痛或活动后出现肉眼血尿或镜下血尿，后者多见。约20%患者在疼痛发作时可无血尿，也有病人偶因无痛性血尿就诊。  3.脓尿：合并感染时可见脓尿，急性发作时可有发冷、发热、腰痛、尿急、尿频、尿痛等症状。  4.排石史：急性绞痛发作后尿液中可能有结石或尿砂排出。  5.尿闭：双肾结石引起两侧尿路梗阻的尿

2、闭，或一侧结石梗阻而对侧发生反射性尿闭。  6.肾结石引起两侧肾功能损害，可出现尿毒症的一系列症状。  【体格检查】  1.发病时脊肋角有触痛或肾区叩击痛。  2.结石梗阻引起严重肾积水时，可在腰部或上腹部扪及包块。  【辅助检查】  1.尿液检查：  （1）常规可见红细胞，特别在绞痛后出现，合并感染时有白细胞、脓细胞及轻度蛋白尿。  （2）尿液pH值、盐类晶体检查及24小时尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等测定有助于发现结石的病因。  （3）尿培养：在合并感染时则细菌培养阳性，多为革兰阴性菌。  2．血液检查：  （1）测

3、定血钙、血磷：血钙>2.7mmol/L（11mg/dl）或血磷<0.8mmoL/L（2.5mg/dl）时，应考虑甲状旁腺功能亢进症的可能。尿酸结石时血尿酸>440μmoL/L。  （2）血清总蛋白和白蛋白的比值，血钙可分为两部分，即游离钙和结合蛋白钙。正常人的比例是每1克血钙有0.5毫克结合蛋白钙，但当甲状旁腺功能亢进时，游离钙离子增加，因此血清白蛋白往往升高。  （3）血清尿素氮和肌酐在肾结石致使总肾功能下降时均升高。  3．B超检查：可明确结石的存在和了解肾积水情况，尤其对于阴性结石有帮助。  4．X线检查：  （1

4、）尿路平片90%以上的结石可以显影，为诊断肾结石的重要手段。  （2）静脉尿路造影：可明确结石的位置和双肾功能。  （3）逆行尿路造影：不作为常规检查，仅适用于静脉尿路造影诊断仍不明确，X线阴性结石、碘过敏者、IVU不显影者采用。  5．核医学检查：可判断结石对肾功能及尿流的影响。  6．CT检查：对X线平片不显影的阴性结石可以明确，但一般不作为首选方法。【诊  断】  肾结石的诊断一般不难，通过上述症状、体检、必要的辅助检查，多数病例可以确诊。但不能满足于肾结石诊断，同时应了解结石大小、数目、形态、部位、有无梗阻或感染

5、、肾功能情况以及潜在病因。  【鉴别诊断】  1．胆石症、胆囊炎、溃疡病、胰腺炎、急性阑尾炎等所引起的疼痛，可与肾结石的疼痛相混淆，但尿中常无红细胞。  2．肾结核：可表现血尿及肾内钙化灶，但有明显的进行性尿路刺激征。X线平片上钙化灶多分布在肾窦质内，为斑片状，密度不均匀。  3．肾肿瘤：本病可表现为腹痛及血尿。X线平片可有肿瘤区钙化，有时易与结石混淆，尿路造影、B超及CT检查可发现占位性肿块。  4．腹腔内淋巴结钙化，胆道结石等在X线平片均可显示阴影，但侧位平片它们位于椎体前方，而肾结石位于椎体前缘之后。  5．女性患

6、者有时需与卵巢囊肿扭转及宫外孕鉴别，一般经过短时间的观察，必要时行妊娠尿试验及穿刺检查盆腔有无出血，即能确诊。  【治疗原则】  非手术治疗：  1．肾绞痛治疗：常用方法为：  （1）疼痛剧烈者可肌注阿托品或654-2及度冷丁、强痛定、曲马多、维生素K3、黄体酮、吗啡，口服心痛定等解痉止痛药物。持续性肾绞痛上述方法治疗无效可用0.25%普鲁卡因80ml作肾囊封闭。  （2）针灸疗法：取足三里、肾俞、三阴交等穴位，采用强刺激手法。  （3）指压止痛：指压患侧骶棘肌外缘及第三腰椎横突处压痛点。  （4）急诊行体外碎石，可达到

7、立竿见影止痛效果。  （5）必要时逆行输尿管插管解除梗阻，以求止痛。  2．非手术疗法指征：  （1）结石直径在0.6cm以下；  （2）结石光滑无毛刺；  （3）肾功能正常，无输尿管及肾盂输尿管连接部狭窄；  （4）无明显梗阻和感染。  3．非手术疗法方法：  （1）大量饮水，使尿量达每日2000ml以上，促使结石的排出；  （2）体位排石的方法是适量运动及叩击肾下盏，可倒立排石；  （3）服用排石药物；  手术治疗：  1．手术适应证：  （1）反复发作肾绞痛，经药物治疗不能排出的肾结石；  （2）合并严重梗阻、感染

8、危及肾实质；  （3）急性梗阻性无尿或少尿；  （4）无功能的脓肾；  （5）结石引起癌变或癌合并结石。  2．术式选择：  （1）单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术  （2）肾盂肾实质切开取石术（3）无萎缩性肾实质切开取石术（4）放射性肾实质切开取石术（5）肾部分切除术和全切除术（6）经皮肾镜取石术（PNL或MPNL