掌握手外科疾病管理要点

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1、掌握手外科疾病管理要点主讲人：北京积水潭医院手外科主任医师田文　　专家介绍　　田文　　　　北京积水潭医院手外科主任医师。中华医学会手外科学分会委员，华北手外科学分会委员，《中华手外科杂志》编委，《中华医学杂志》英文版审稿员，美国《Orthopaedics》杂志特约审稿人。　　曾在美国路易斯安那州图兰大学外科系显微外科实验室、Ochsner医学基金会血管外科任访问学者，兼美国俄克拉何马州俄克拉何马骨科与重建外科中心手外科国　　●在我国，大量的手外科患者主要发生在基层，绝大多数患者为广大劳动人民。　　●急性或择期患者绝大

2、部分首诊都在社区卫生服务中心及广大乡镇医院。基层手外科治疗水平的高低，直接影响和决定着患者的医疗质量。　　●我国的手外科专业无论在基础理论还是临床诊疗技术方面，都取得了令世界同行称赞的发展和进步。　　基层手外科水平有待提高　　治疗水平关乎患者的生活质量　　据我院2008年的统计，当年共实施手外科手术近1.6万例，其中急性手外伤约占2/3，其余为各种外伤后畸形或功能障碍、先天畸形、肿瘤、骨关节病等。其中绝大部分患者的首诊是在社区及乡镇医院。　　我国手外科的医疗队伍从50年前集中在少数大城市的大医院，逐步辐射到目前很多小

3、城市的小医院。在经济发达地区，甚至部分村、镇医院也建立了手外科专业，具有断指（肢）再植等显微外科技术的县医院甚至乡医院已不少见。而基层手外科治疗水平的高低，直接影响着患者的生活质量。　　手外科治疗是一个完整的链条　　在我国，手外科已形成独特的诊断和治疗体系。就像一个完整的链条，手外科治疗是由多次、连续、相互密切关联的手术和康复治疗组成的，其中任何一个环节出现失误或中断，都会使最终的治疗结果发生截然不同的改变。因此，保持手外科诊疗过程的完整，熟练掌握手外科的基本概念和原则，是使患者保持较好生活质量的前提。由于目前我国多

4、数基层医务人员难以得到正规的学科前和执业后再教育，以致影响到整体的疗效。　　学会处理手外科急症　　在手外科领域，也有着像普通外科中人人皆晓的急性阑尾炎一类的疾患，比如血管球瘤。　　　　请看病例——　　一位32岁的女职员，3年前发现右环指指端烧灼样疼痛，触碰、寒冷、刺激性饮食均能使疼痛加重，同时指甲发红、变形、隆起，在当地医院诊断为甲沟炎。经保守治疗无效后，行拔甲扩创术，但症状未缓解。3年来，她先后在不同医院行扩创术、拔甲术3次，症状明显加重，并出现严重的精神症状，要求行截指手术。　　检查所见：右环指指甲凹凸不平，部分

5、缺损，甲根处可见局部隆起，呈紫红色，甲周皮肤发红，甲沟有少量淡黄色渗出液。隆起局部对触碰极其敏感，疼痛向手及前臂远端放射。　　X线片显示：甲下界限相对清晰的软组织阴影，远节指骨背侧可见巨大骨皮质压迹。　　超声波检查：可见甲下0.3×0.4cm血流丰富的实性肿物。　　临床诊断：甲下血管球瘤　　经手术切除，病理学诊断证实临床诊断正确。　　术后次日，患者原有症状完全消退，精神症状也随之消失。　　病例讨论　　从患者疾病的临床演变过程可以看出，这是一个典型的甲下血管球瘤病例。这种病是手外科最具临床特征、发病率最高的肿瘤性疾患之

6、一，仅凭临床症状和体征即可作出诊断。手术切除也较为容易，切除后罕有复发。　　这位患者之所以被一误再误，主要原因为各级经治医生对这种肿瘤缺乏基本了解，以致诊断错误，并采取了不当的治疗措施。　　小结：目前广大基层手外科医生亟待充实手外科基本知识、处理原则和手术技巧，就像任何一位外科医生都应该知道何为急性阑尾炎一样。　　如何进行手功能康复　　手功能康复是手外科临床治疗链上的最后一个环节，也是国内手外科界普遍不受重视的一个领域，尤其是在基层医院。不少手外科医生往往以做一个完美的手术为自己追求的最高境界，却认识不到手功能康复是

7、另一个与手术过程同样重要的环节。　　前提：尽量采用新型内固定材料　　目前各种微型手外科内固定材料已被广泛采用，且逐渐向基层医院普及。以往手术治疗手部掌指骨骨折多采用克氏针，但稳定性不够，术后需用石膏或支具外固定，无法进行早期功能锻炼，需等到骨折愈合去除固定物，才允许功能锻炼。此时肌腱粘连、侧副韧带挛缩、关节纤维化等问题可能已形成，需要进行二期松解手术。而使用微型钢板、螺丝钉等新型内固定材料，不但稳定性强，还能进行早期功能训练，可免除二期手术。　　术后：重视患者的手功能训练　　临床工作中许多手术医生在手术后的复查中，经

8、常关注的是内固定物是否固定准确，是否坚强，骨折是否达到解剖复位，而不注意指导患者的手功能训练。有的医生甚至在术后拍X片核实骨折位置后就不再为患者复诊。由于得不到正规的康复训练，新型内固定材料的优势将完全丧失，患者同样可能发生肌腱粘连、韧带挛缩、关节纤维化等，而不得不再次进行二期松解手术。有的患者则因功能锻炼不正确而致伤口裂开、内固定物折断或弯曲