箱涵资料样板

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1、检验申请批复单施工单位：山东省公路建设（集团）有限公司合同号：第二合同段监理单位：广东翔飞公路工程监理有限公司编号：ZK-012-□□-□□□□□□□-□□工程项目路基工程工程地点及桩号具体部位检验内容要求到现场检验时间：施工单位递交日期、时间和签字：驻地办收到日期、时间和签字：现场监理人员意见：签名：日期：本项目可以继续进行：质量证明附件：1、地基承载力检验记录表S1-252、基坑质量交验单ZJ-093专业监理工程师签字、日期：施工单位收到日期、时间和签字：基坑质量交验单施工单位：山东省公路建设（集团）有限公

2、司合同号：第二合同段监理单位：广东翔飞公路工程监理有限公司编号：ZJ-093-□□-□□□□□□□-□□分项工程名称所属分部工程施工时间检验时间桩号及部位检测人记录人基底地质情况设计地基承载力（KPa）设计实际实际基底标高(m)设计实际基坑平面尺寸(m)设计实际基坑平面示意图自检结论：质检工程师：日期：监理意见：专业监理工程师：日期：检验申请批复单施工单位：山东省公路建设（集团）有限公司合同号：第二合同段监理单位：广东翔飞公路工程监理有限公司编号：ZK-012-□□-□□□□□□□-□□工程项目路基工程工程地点

3、及桩号具体部位检验内容要求到现场检验时间：施工单位递交日期、时间和签字：驻地办收到日期、时间和签字：现场监理人员意见：签名：日期：本项目可以继续进行：质量证明附件：1．土方路基填筑施工记录表ZJ-3032．压实度检验报告S1-0013．压实度检测记录表（灌砂法）S1-0044．水准测量记录表C-008专业监理工程师签字、日期：施工单位收到日期、时间和签字：土方路基填筑压实质量施工记录表承包单位：山东省公路建设（集团）有限公司合同段：第二合同段监理单位：广东翔飞公路工程监理有限公司编号：ZJ-303-□□-□□□

4、□□□□-□□工程名称路基工程施工时间桩号及部位项次检验项目规定值检验结果检验频率和方法1最大粒径(cm)/监理检查2摊铺层厚(cm)每层每压实段不少于5点3压路机型号YZ18JC现场核定4碾压时含水量（%）±2监理检查5压实遍数不少于4遍现场控制6压实度平均值/每1000m2不少于2点标准差/7填土料种类现场认定8边坡质量//监理监督备注：/结论：监理工程师：日期：记录人：日期：复核人：日期：混凝土浇筑申请批复单施工单位：山东省公路建设（集团）有限公司合同号：第二合同段监理单位：广东翔飞公路工程监理有限公司编

5、号：ZK-009-□□-□□□□□□□-□□工程名称起止桩号、部位砼强度等级工程数量申请日期预计浇筑时间模板情况项目12345现场质检人员意见：签名：日期：相邻两板表面高差（mm）轴线偏位（mm）模内尺寸偏差（mm）高程偏差（侧模板上标线）（mm）垂直度或坡度表面平整度（mm）\\配合比水胶比坍落度水泥砂碎石水外掺剂1111设计配合比（kg/m3）施工配合比（kg/m3）材料情况材料名称数量存放地点含水量报告编号水泥砂碎（卵）石水外掺剂机具设备及数量机具设备备用量捣实方式/拌和方式监理意见：专业监理工程

6、师：日期：混凝土施工原始记录表施工单位：山东省公路建设（集团）有限公司合同号：第二合同段监理单位：广东翔飞公路工程监理有限公司编号：ZJ-087-□□-□□□□□□□-□□分项工程名称所属分部工程桩号及部位记录人施工时间开始结束施工气温最高最低混凝土标号拌和方式运输方式振捣方式/水泥品种及标号水泥用量(kg/m3)粉煤灰/其他掺和合料施工配合比水灰（胶）比外加剂名称/掺入量/实测坍落度(mm)123平均留取试样组数编号施工间断记录备注﹨自检意见质检工程师：日期：检验申请批复单施工单位：山东省公路建设（集团）有限

7、公司合同号：第二合同段监理单位：广东翔飞公路工程监理有限公司编号：ZK-012-□□-□□□□□□□-□□工程项目路基工程工程地点及桩号具体部位检验内容要求到现场检验时间：施工单位递交日期、时间和签字：驻地办收到日期、时间和签字：现场监理人员意见：签名：日期：本项目可以继续进行：质量证明附件：1.钢筋检查记录表ZJ-0772.钢筋安装质量交验单ZJ-078专业监理工程师签字、日期：施工单位收到日期、时间和签字：钢筋检查记录表施工单位：山东省公路建设（集团）有限公司合同号：第二合同段监理单位：广东翔飞公路工程监理

8、有限公司编号：ZJ-077-□□-□□□□□□□-□□分项工程名称施工时间桩号及部位检验时间检验项目钢筋编号型号根数设计值实测数据受力钢筋间距（mm）箍筋、横向水平钢筋、螺旋筋间距（mm）检验项目设计值实测值设计值实测值设计值实测值设计值实测值钢筋骨架尺寸（mm）长宽（高、直径）弯起钢筋位置（mm）受力钢筋排距（mm）﹨﹨保护层厚度（mm）预埋件尺寸符合设计□不符合设计□受力筋接头形式