公路水运建设项目

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1、公路水运建设项目“平安工程”申报表项目名称（全称）：申报单位（盖章）:申报时间:年月日交通运输部、安全监管总局联合编制填表说明一、公路水运建设项目“平安工程”

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4、报表包括项冃基本情况、项目主要参建单位、项目安全生产业绩、推荐意见、评审意见以及申报单位自查表等组成；除推荐意见和评审意见由推荐单位和评审机构填写外，其他栏目均由申报单位如实填写，内容要翔实，文字表述要简练，填写不下可附页；申报单位应对审查材料的真实性负责。二、中报表一式两份，单独装订，包含电子文档；中报表宜采用打印稿，或用蓝黑墨水正楷字体填写，其他相关材料按标准规格装订成册，首页为H录。三、推荐意见表中的“中央管理的国有大型

5、企业（总部）推荐意见”是央企口主推荐时需要填写的栏目，其他项目无需填写。一.项目基本情况工程项目名称项目建设地点申报单位及联系电话传真和Email立项批文文号及施工许可（开工）证实际开工时间（计划）交工时间申报时工程进度交工验收组织部门及验收报告（证书）名称项目批准概算交工质量等级评定项目安全生产费用本项目安全事故无（），有（）,若有，请填写以下内容：责任事故（）起死亡（）人事故趣（）非责任事故（）起死±（）人，事故类型（）提名为部级示范项目（是/否）年月日提名为部级示范项目年月日通过省级交通主管部门复核施工期内“平安工地”考核评价等级年刀通过省级交通运输主管部门考核，等级（）年刀通过省

6、级交通运输主管部门考核，等级（）年月通过省级交通运输主管部门考核，等级（）年月通过省级交通运输主管部门考核，等级（）项目建设规模及主要技术指标项目建设主要内容、主要施工工艺、施工安全风险特征申报单位（盖章）:填报人签名:（-）项目建设单位（或项目总承包单位）项目建设单位或项目总承包单位名称项目法人代表或总承包单位负责人的姓名以及联系电话项目建设单位的安全管理部门名称项目建设单位的安全管理部门负责人姓名以及联系电话（二）项目主要监理单位序号主要监理单位名称，监理资质等级以及证书编号项目总监理工程师姓名，执业资格证书号，施工安全监理培训考试合格证书号安全监理工程师姓名，施工安全监理培训考试合

7、格证书号项目主要参建单位（三）项目主要施工单位序号主要施工单位名称、施工资质等级以及证书号、企业安全生产许可证号项目经理、副经理和总工的姓名、执业资格证书和安全生产考核证书号专职安全员姓名以及安全生产考核证书号二.项目主要参建单位（续表）三、项目安全生产业绩平安工地建设成效总结（川报项忖的特点、先进的管理理念、管理成果及技术创新情况，如:采用保障质暈安全的先进技术、工艺和管理方法，特种设备及特种作业人员的管理情况，危险性较大工程管理经验，安全教育培训情况，安全费用投入使用情况，安全防护的主要做法等）（内容要翔实，文字表述要简练，控制在1000字以内，不足可以附页。）安全生产奖惩情况说明（

8、包含省级及以上交通运输主管部门或安全生产监督管理部门作出的表彰决定或通报批评、行政处罚，重大隐患挂牌秤办，有相关证明文件应附后。）本项目在施工期内曾发生的事故情况补充说明（事故发生时间、经过、类型、死亡人数、初步经济损失、事故性质，按事故发生的先后时间顺序逐一简述，有事故处理报告的应附后。）我在此慎重声明我单位所提供的申报材料都是真实、客观和有效的。申报单位负责人签名:四、推荐审查意见中央管理的国有大型企业（总部）推荐意见:中央管理的国有大型企业（盖章）年月日项目所在地省级安全生产监督管理部门的审査意见:省级安全生产监督管理部门（盖章）年月日项目所在地交通运输主管部门的推荐意见:五、评审

9、意见评审专家组评审意见:评审组负责人签名年月日现场复核抽查意见：（根据评审专家意见组织的现场复核）交通运输部工程质量监督局（盖章）年月日最终审定意见:交通运输部工程质量监督局（代章）安全监管总局监管二司（代章）六、申报单位自查表序号文件名称主要检查内容与方法检查结果项目立项审批文件以及交1了解项冃建设是否符合基本建设管理程序。工验收报告（证书）工程项目施工许可证（或开工报告）工程项目投标文件（施工、监理）工程项目施工、监理合同（含分包合同）核对施T许可证（或开丁报告）屮工程项冃名称、地点、规模、建设各方主体名称。核对标书中（分包合法性）施工、监理资质等级、营业执照。检查合同内容（总、分包

10、单位是否将安全生产、文明施工管理内容纳入合同）。检查总包单位、分包单位的安全生产许可5从业单位安全生产许可证证。现场施工企业“三类人员”安全生产考核合格证书检查项H经理、副经理、总工和专职安全员是否持有效的安全生产考核合格证书，是否按时延期。检查施工组织设计文件审批程序是否合法,是否包含安全保障措施，危险性较大的工程专项方案是否审查或经专家论证。检查监理规划工作内容（监理单位对安全生8监理单位安全管理文件9特种设备管理情况10特种作