呼吸困难急诊全科医师培训

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1、呼吸困难定义《诊断学》症状（symptom)：病人主观感到的异常感觉或不适感觉。当患者主观上感到空气不足、胸憋、气短，呼气或吸气费力时，呼吸困难是症状。体征(sign)：客观检查到的病态表现。望触叩听四诊的方法客观观察到患者呼吸费力，严重时可看到鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸、三凹征，并有呼吸频率、深度及节律的异常时，呼吸困难是体征。呼吸变慢最危险，往往提示病人处于终末状态。病人感觉的呼吸困难是症状，医者观察到呼吸困难是体征。呼吸困难既是症状也是体征。一次呼吸的完成有三个环节构成第一个环节：大脑中枢发出指令。在这个环节，呼吸的频率及节律是可以控制的。大脑的皮层发出呼吸

2、冲动的指令，经由呼吸中枢，即延髓，到达周围神经。常见于颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤等第二个环节：呼吸泵，即周围神经及呼吸肌肉。是完成呼吸动作的动力部分。由膈肌、肋间肌、胸锁乳突肌等构成，最重要的是膈肌。膈肌的收缩下降、肋间肌的收缩使得肋骨向外扩张，造成胸腔负压，空气进入气道、肺泡。主要见于神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根病变、重症肌无力等。第三个环节：气道、胸腔、肺组织。主要完成氧气的输送、交换。气道的阻塞：哮喘、慢性肺病、气管炎症、异物阻塞等。肺疾病：肺炎、肺脓肿、肺水肿、纤维化、肺泡癌等。胸腔病变：胸廓脊柱畸形、气胸、积液等。代谢系统的异

3、常往往会造成病人的呼吸困难，如严重的代谢性酸中毒（肾衰竭、药物中毒水杨酸、DKA、APO等）、严重的贫血、高铁血红蛋白等。肺和心脏是最好的邻居各种原因所致的心力衰竭、心包填塞、肺血管栓塞等都可以造成病人呼吸困难吸气性呼吸困难见于炎症、肿瘤、异物等原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄和梗阻吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难小支气管狭窄阻塞和肺泡弹性减弱常见于哮喘、慢支、阻塞性肺气肿特点：呼气相困难，常伴哮鸣音混合性呼吸困难特点：吸气与呼气均感费力原因：广泛性肺部病变常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、大量胸水或气胸等心源性呼吸困难1.心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔破裂等。冠心病

4、2.心律失常、血压急剧升高。3.输液过多过快，尤其是老年患者，心脏储备功能差。外科医生补液不注意。机制：收缩力减退——心输出量（CO）减少，左室舒张末期压(LVEDP)升高——肺血回流不畅，压力增高——血管内肺水渗透到肺组织——水肿、氧气交换障碍，从而表现为呼吸困难。呼吸困难疾病分类一、肺源性呼吸困难：1.上呼吸道疾病：咽后壁脓肿、喉或气管内异物、水肿、占位2.支气管及肺部疾病：感染性如肺炎、ALI/ARDS等过敏性或变态反应性如哮喘、过敏性肺炎等阻塞性病变如COPD、弥漫性肺间质疾病肺血管病变如肺水肿、肺栓塞胸膜疾病如自发性气胸，大量胸水胸廓及纵隔疾病如呼吸肌及膈

5、肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤呼吸困难疾病分类二、心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急冠、心肌病变、严重心律失常、先心病等三、中毒性呼吸困难CO、有机磷、药物中毒、钩吻中毒、毒蛇咬伤等。四、血液和内分泌系统疾病：重度贫血，甲亢危象，DKA，尿毒症五、神经精神性呼吸困难严重颅脑病变（出血、梗塞、肿瘤、外伤等），癔症六、其他膈肌病变及运动受限:膈肌麻痹、肠胀气、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠等呼吸困难肺源性中毒性神经精神性心源性血液内分泌病例一患者中年男性，47岁，农民。因胸闷、气促1周就诊，伴咽痛、吞咽梗塞感。无发热、咳嗽，口腔分泌物多，痰多，为白

6、色泡沫状痰。长期大量吸烟饮酒史。查：BP120∕70mmHg，HR90次∕分，R33次∕分,神清神萎，对答尚切题。口唇肢端无紫绀，气管居中，颈静脉无充盈。胸廓对称，双肺叩清，可闻散在痰鸣音。心腹（－）。胸片未见异常。下一步处理？初诊？病例二中老年男性，57岁，退休工人。因咳嗽1周、突发胸闷、气促1＋小时就诊。有长期大量吸烟史、偶饮酒。否认慢性咳嗽咳痰及劳力性气促史。否认药物食物过敏史。查：BP110∕70mmHg，HR78次∕分，R28次∕分，面色潮红，睑结合膜充血，全身皮肤见散在红斑。口唇肢端无发绀，胸廓对称，双肺叩清，呼吸音稍粗，未闻干湿性罗音。心腹（—）。下一

7、步处理？初诊？病例三患者老年女性，63岁，因突发胸闷、胸痛、气促4+小时由外院转入。发病时于外院行胫骨粉碎性骨折手术。高血压病史20+年。平时自服药物控制血压于120∕80mmHg。查体：BP86∕58mmHg，HR130次∕分，SPO290%,R30次∕分,急性危重病容，神清，贫血貌，四肢肢端冰冷，双肺呼吸音清晰，左下肺闻湿性罗音，心律齐，心音稍弱，各瓣膜区未闻病理性杂音。腹（-）。左下肢肿胀，膝关节下可见纱布包扎手术伤口及引流管，引流出少量血性液体下一步处理？初步诊断？病例四患者青年男性，18岁。因腹痛3天，咽痛、气促1天就诊。3天前吃冷饭后出现腹痛，为阵发