著作权质押合同登记申请表(用)

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1、受理号:受理签字:流水登记号:审查签字:号著作权质押合同登记申请表质押基本信息涉及作品名称涉及作品种类○ 文字○口述○音乐○戏剧○曲艺○舞蹈○杂技艺术○ 美术○建筑○摄影○电影和类似摄制电影方法创作的作品○ 图形○模型○其他创作完成时间年月日出质前该著作权是否授权○ 是      ○ 否授权情况说明涉及著作权人姓名或名称地址电话　　　　　　　　　　　　质押合同内容质押担保主债权种类　质押担保主债权数额　债务履行期限年月日出质著作权种类　出质著作权范围　质押担保期限从  年月日    到  年月日质押担保范围

2、　质押金额　质押支付方式　5流水号出质人信息姓名或单位名称　类别　出质人类型　证件类型　证件号码　法定代表人　电话　联系人　邮政编码　地址　姓名或单位名称　类别　出质人类型　证件类型　证件号码　法定代表人　电话　联系人　邮政编码　地址　姓名或单位名称　类别　出质人类型　证件类型　证件号码　法定代表人　电话　联系人　邮政编码　地址　5流水号质权人信息姓名或单位名称　类别　证件类型　证件号码　法定代表人　电话　联系人　邮政编码　地址　姓名或单位名称　类别　证件类型　证件号码　法定代表人　电话　联系人　邮政编码　

3、地址　姓名或单位名称　类别　证件类型　证件号码　法定代表人　电话　联系人　邮政编码　地址　5流水号申请人信息申请方式○由出质人申请 ○由质权人申请 ○由代理人申请姓名或名称电话详细地址邮编联系人手机E-mail传真代理人信息  申请人委托下述代理人办理登记事宜，具体委托事项如下：姓名或名称电话详细地址邮编联系人手机E-mail传真  申请人认真阅读了填表说明，准确理解了所需填写的内容，保证所填写的内容真实。　申请人签章：            　年月日 5流水号附页、提交材料清单材料类型材料名称份数/页数登

4、记申请表打印签字盖章的登记申请表份/页证明文件其他材料提交材料说明：1、请按照著作权质押合同登记指南要求提交证明文件，打印此清单后按要求准备好相应材料。2、准备好申请材料后将材料的份数页数填写在提交材料清单上，装订在一起与登记申请表一起寄出。5