附件3：企业专家工作站申报表

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1、金山区专家企业工作站申请书申报年度：申请单位：（盖章）:专家：主管单位：本单位承诺对申请书所填内容和所提供附件材料的真实性负责。负责人签名公章年月日金山区科学技术委员会填表说明一、按照《金山区专家企业工作站认定和管理办法（试行）》的要求，符合条件的企业可以提出申请建立金山区专家企业工作站；二、本《申请书》是申请建立金山区专家企业工作站的必要材料之一。填表必须实事求是，认真详实，栏目没有内容可填的写“没有”二字。申请书不够填写或者需要详细说明的内容可少量附页。申请书可以复印，但每份需加盖公章。三、申请书用A4纸填写一式

2、三份，可打印或用钢笔正楷书写。填好后按A4标准大小统一装订；申请企业必须确保书面材料和电子文本的一致性。一、企业基本情况企业名称地址邮编企业法人代表职务电话传真E-mai1联系人姓名职务电话传真E-mai1企业类型□国有企业□集体企业□民营企业□外资企业□股份有限公司□有限责任公司□一人有限责任公司□其他企业所属技术领域□电子与信息□先进材料□资源与环境□生物医药□光机电一体化□新能源、高效节能□其他高新技术口绿色农业企业经营范围主导产品主导产品销售收入占企业主营业务收入的比例％职工总数人研发人员情况高级职称人中级职

3、称人其他人合计人企业经济情况（如近三年产值、销售收入、利润、纳税额及纳税额列居本地区名次等情况，对行业和地区经济建设和社会发展的贡献）技术创新能力（如科研机构设置、科技人员、科技投入、知识产权等情况，若获得过市级（含）以上工程技术研究中心、企业技术中心、重点实验室等研发载体，请标注获得时间和名称）企业技术创新需求（简要填写企业技术创新发展重点，以及当前主要技术难题）二、专家基本情况姓名性别年龄最高学历工作单位职称/职务主要研究方向或者从事领域近三年内标准制定情况所制定的国家标准数所制定的行业标准数近五年内所获市级以上

4、人才类荣誉□中央“千人计划”□上海市“千人计划”□上海市领军人才（后备队）□上海市优秀学术/技术带头人计划□上海市青年启明星计划□上海市浦江计划□其他如有，请标注获得年份近三年取得的科技成果（获重要奖项、参与重点项目、科研创新、专利等）三、工作站建设计划企业为专家及其团队工作提供的保障条件（所在单位提供的软硬件配套以及为工作站运行提供的资金、便利等）专家工作站（室）未来三年工作计划（总体目标、计划以及团队培养等）拟攻关科研项目情况简介（项目名称、起止时间、经费投入、研究重点、市场前景和经济社会效益分析等）四、企业及专

5、家意见企业意见负责人签名年月日公章专家意见签名年月日五、主管单位意见负责人签名年月日公章六、金山区科学技术委员会意见负责人签名年月公章