医疗质控实施方案

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1、医疗质控实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想（一•）、实行全面质量管理，明确质控内容及质控指标并将其纳入医疗管理部门的日常T作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。二、

2、管理体系医疗质量控制系统人员组成分为三个层次:医院领导层、职能部门管理层、科室管理层（医院院办医疗质量管理、医务科（质控科）、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系）。（一）医院医疗质量管理委员会医院院办医疗质量管理由院领导组成，院长是医疗质量管理工作的第一责任人的；医疗质量管理控制由医务科负责；护理质量管理控制由护理部负责。医疗质量控制办公室设在医务科，作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（I）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。（2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。（3

3、）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。（5）制定医院医疗质量发展的中科室认真执行。（4）监督并执行国家医疗卫生管理长期规划及管理办法，并组织实施落实。（6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论分析，总结经验教训，制订改进建议与措施。（7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。2、医疗质量控制办公室职责（丨）在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。（3）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和

4、不定期相结合的方式,深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（5）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及责任人并提出整改意见。（6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（7）定期编辑出版医疗质量管理简报。3、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重

5、要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：（I）主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包枯医疗质量自查方案。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。（5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问

6、题，提出整改措施。4、科室质控员职责每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的10日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务科。三、对各级医务人员的管理要求在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度,确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下:1.门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询

7、问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合理。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a•收住院：b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（II）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2.病房住院医师（I）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理

8、并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和所需的其它专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步