附件1-盐城市人力资源和社会保障网

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1、附件1苏北发展急需人才引进计划申报书（自主创业类）申请人姓名创（领）办企业名称（盖章）所在地区市县（市、区）单位地址联系人电话申扌艮日期年月日江苏省人才工作领导小组办公室2015年制填表须知一、本申报书适用于自主创业类申报人填写。二申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的"□”内打5"。三、申报书内容要逐项填写,实际内容不发生的，请注明"无";有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。四、本申报书一式三份,与其他申报材料合订成册。—、申报人基本情况姓名性别出生年月照片学历学位专业职称国籍执业资格身份证或护照号本人联系电话毕业院校毕

2、业时间豁矽卜留钢□是□否来苏创（领）办企业时间来苏创（领）办企业前学习或工作地区来苏创（领）办企业前学习或工作单位学习（从高中起）和工作经历起止时间学校或工作单位本人身份（职务）取得学历（学位）和执业资格情况证书名称发证机关发证时间在苏实施创业的科技成果所拥有的自主知识产权情况名称专利或软件著作权号本人权益本人学习、工作、创业经历和业绩（限500字内）二、创（领）办企业基本情况企'II/名称法走代表人注册资金万元誓上市公司□是□否上市公司代码上市地点企业规模□大型企

3、

4、/□中小型尽营企

5、

6、/企业性质□民营企业□中外合资企业□

7、夕卜商独资企业□其他伞'

8、

9、/类型□咼新技术企业□创新型企业□民宫科技企业□其他伞业拥有创新平台□企业院士工作站□博士后科研工作站□研究生工作站□技术中心□工程中心□工程技术研究中心□其他企业所属产业领域□新能源□新材料□生物技术和新医约□节能环保□软件和服务外包□物联网□电子信息□光机电F化□现代农业□文化产业□其他所处创新创业载体□高层次人才创新创业基地□高新技术产业开发区（园）□高新技术特色产业基地□高新技术创业服务中心□大学科技园□软件园□留学人员创业园□科技创业园□其他是否获省科技成果转化项目资助□是□否获资助年份资助

10、金额（力兀）企业职工数其中（单位：人）研究生本科大专及以下公司股本结构总股本资金（万元）申报对象资金投入（方兀）知识产权作价（万兀）风险投资公司投资风险投资公司名称投资金额持股比例万元%力兀%万元%其它投资金额占公司总股本比例方兀%总资产万元贷款总额万元信用等级近二年承担市级以上科技项目情况项目名称及编号立项批准部门高新技术产品获奖情况产品名称奖项名称获奖时间颁奖部门科技投入与效益情况2014年销售收入万元实现税收万元研发投入万元三、创新创业计划书简要介绍（主要介绍本人的创业设想与愿景，介绍创办企业特有关键技术和产品的特点、水平

11、和优势,以及市场定位与营销策略等z限1000字内）企业盖章本人签字:四、推荐意见县（市、区）人才工作领导小组办公室意见盖章年月日工作领导川室意见盖章年月日附件2苏北发展急需人才引进计划申报书（企业引进类）申请人姓名所在企业名称（盖章）所在地区单位地址市县（市、区）联系人电话申报日期年月日江苏省人才工作领导小组办公室2015年制填表须知一、本申报书适用于企业引进类申报人填写。二、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的"□”内打5"。三、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明"无";有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。

12、四、本申报书一式三份,与其他申报材料合订成册。—、申报人基本情况姓名性另！J出生年月照片学历学位专业职称国籍执业资格身份证或护照号本人联系电话毕血敝毕业时间瞽越卜留学回SAM□是□否来苏企业工作时间来苏企业前学习或工作地区来苏企业刖学习或工作单位学习（从高中起）和工作经历起止时间学校或工作单位本人身份（职务）取得学历（学位）和执业资格情况证书名称发证机关发证时间本人所拥有的自主知识产权情况名称专利或软件著作权号本人权益本人学习、工作经历和业绩（限500字内）二所在企业基本情况伞'

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14、/名称法定代表人注册资金万元是否上市公司□是□

15、否上市公司代码上市地点企业规模□大型伞'11/□中小型民营企业企业顷□国有企

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17、/□民营企

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19、/□中外合咨企

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21、/□外商独咨企

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23、/□茸他伞业类型□咼新技术企业□创新型企业□民莒科技企业□其他企业拥有创新平台□企业院士工作站□博士后科硏工作站□研究生工作站□技术中心□工程中心□工程技术研究中心□其他企业所属产业领域□新能源□新材料□生物技术和新医药□节能环保□软件和服务外包□物联网□电子信息□光机电T本化□现代农业□文化产业□其他所处创新创业载体□高层次人才创新创业基地□高新技术产业开发区（园）□高新技术特色产业基地□高

24、新技术创业服务中心□大学科技园□软件园□留学人员创业园□科技创业园□其他是否获省科技成果「转化项目资助匚］是□否获资助年份资助金额（万元）是否为国家"千人计划"、〃万人计划"、省"双创人才〃所创（领）办是否"千人计划"人才姓名人#A名"双创人才"姓名近三年来承担