行政许可申请材料变更

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1、行政许可申请材料签收清单序号材料名称数量备注1行政许可申请书2药品经营企业变更申请表3企业负责人、质量负责人身份证、学历证明、职业资格或职称证书复印及个人简历。4《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《工商营业执照》正副本复印件5申办人以及开办企业法定代表人或企业负责质量负责人无违反《药品管理法》第76条，第83条规定情形的自我保证声明材料。6企业董事会决议或有关部门文件7拟变更企业所在地药品监督管理部门出具的该企业是否有违法经营已被药品监管部门立案调查，尚未结案的；或已经做出行

2、政处罚决定，尚未履行处罚的，发证机关应暂停对其《药品经营许可证》的变更。行政许可申请人申请人：（印章）法定代表人（或委托代理人）：年月日行政许可机关受理兹收到上述申请的申请材料原件__套,复印件__套,电子数据__份，共计袋。样品__件。本签收单仅作为收到申请材料的回执，不作为其他证明使用。承办人：年月日行政许可申请书申请单位名称:南乐县永康大药房法定代表人姓名：李志敏住址南乐县城关镇开元路电话13461669552邮编：457400申请人姓名：身份证号码：委托代理人姓名：付庆勇身份证号码：41

3、0923197109161011住址：南乐县韩张镇召固村电话：13525256396邮编：457400行政许可申请事项：申请换发《药品经营许可证》申请事实和理由：南乐县永康大药房根据《药品管理法》、《GSP认证》的要求，我店企业负责人及质量管理人员不再符合要求，经法定代表人研究决定变更企业负责人及质量负责人，特向贵局提出变更《药品经营许可证》的申请，请贵局领导给与批准为盼。附：行政许可申请材料清单行政许可申请人：委托代理人：（印章）年月日《药品经营许可证》、《工商营业执照》正、副本原件及复印件企

4、业负责人、质量负责人身份证、学历证明、职业资格或职称证书复印及个人简历药店文件濮药[2014]第001号关于同志任免的通知大药房根据工作需要，研究决定质量负责人有变更为同志。同时免去质量负责人的职务。大药房年月日质量管理文件目录第一部分：岗位质量职责1、企业负责人岗位职责2、质量管理人员岗位职责3、药品采购员岗位职责4、药品验收员岗位职责5、药品养护员岗位职责6、处方审核人员岗位职责7、处方调配人员岗位职责8、营业员岗位职责第二部分：质量管理制度1、药品采购管理制度2、药品验收管理制度3、药品陈

5、列管理制度4、首营企业和首营品种审核制度5、药品销售管理制度6、处方调配管理制度7、拆零药品管理制度8、不合格应药品管理制度9、质量事故、质量投诉管理制度10、质量信息管理制度11、药品不良反应报告制度12、个人及环境卫生和人员健康状况管理制度13、服务质量管理制度14、处方药和非处方药分类管理制度15、提供用药咨询、指导合理用药等药学服务管理制度16、质量教育培训管理制度17、有关记录和凭证的管理制度18、近效期药品管理19、计算机及药品电子监管管理制度20、特殊管理药品管理制度21、药品质量

6、管理制度执行情况与考核规定第三部分：岗位操作规程1、首营企业、首营品种审核程序2、药品采购、验收、销售操作规程3、处方审核、调配、核对操作规程4、药品拆零销售操作规程5、特殊管理的药品销售操作规程6、药品陈列、检查操作规程7、冷藏药品储存管理操作规程8、计算机系统操作规程保证声明材料企业自我保证声明南乐县永康大药房郑重声明：南乐县永康大药房自成立以来，诚实守信，合法经营，无违反《药品经营许可证管理办法》第十六条之规定情形。申请材料中提供的各种证件均真实有效，如有虚假，企业愿承担相应的法律责任。特

7、此声明南乐县永康大药房2015年12月17日企业负责人、质量负责人自我保证声明我本人严格遵守《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等相关法律法规。诚实守信，合法经营，无违反《药品管理法》第75条、第82条之规定情形。我在申请材料中所提供的各种证件均真实有效，如有虚假，我愿承担相应的法律责任，并保证今后严格遵守《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，守法经营，不销售假劣药品。特此声明保证人：2015年12月17日证明经核实，南乐县永康大药房新拟企业负责人、质量负责人刘小红同志无违犯《药品管理法》

8、第75条、第82条规定的情形。该药店无违反《药品经营许可证管理办法》第十六条之规定情形。特此证明南乐县食品药品监督管理局2015年12月20日企业董事会决