自考医疗保险学习题136-145

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1、136．医疗服务供方行为监督的途径：（1）查处方（2）查病历（3）查化验单和检查单（4）查药房（5）查账（6）通过审批报销发现问题（7）受理投诉（8）现场检查医疗工作（9）查基本医疗保险统计资料137．对医疗服务需方行为监督的内容：（1）对参保单位的监督：a.选择性参保b.少报工资总额c.突击参保d.帮助多病亲属或他人参保（2）对参保人的监督a.过度医疗消费和超前医疗消费行为监督b.为他人开药和借给他人就诊行为监督138．医疗保险机构行为监督的必要性（1）保证医疗保险制度高效、规范运行（2）医疗保险机构地位的特殊性（3）医疗保险

2、机构工作的广泛性（4）保证医疗保险基金安全139．对医疗保险机构行为监督的内容：（1）对医疗保险行政管理机构监督a.人事任免权方面b.组织协调方面c.财务管理方面d.基金管理方面（2）对医疗保险机构经办机构的监督a.对医疗保险政策执行情况的监督b.对保险基金筹措的监督c.对保险基金管理的监督d.对医疗费用偿付公正性的监督（3）对医疗保险工作人员的监督a.对廉政方面的监督b.对行使职权的监督c.对工作作风的监督140．医疗保险评价概念：是指根据国家的医疗保险发展目标，对医疗保险资金的筹集、分配和使用，医疗保险实施的社会效益和经济效

3、益进行综合分析和评判，从而为医疗保险的运作与管理提供决策依据。141．医疗保险评价目的：（1）为完善政策提供依据（2）为保障人们健康需求达到最大的满足和提高142．医疗保险评价的原则（1）全局性原则（2）客观性原则（3）可操作性原则（4）动态性原则（5）公平性原则：水平公平、垂直公平（6）效率性原则：管理效率、分配效率、技术效率143．医疗保险评价分类：（1）按时机分类：a.事前评价b.中间评价c.事后评价d.跟踪评价（2）按实施程序分类：a.结构评价b.过程评价c.结果评价（3）按范围分类：a.宏观评价b.微观评价（4）按主体

4、分类：a.自我评价b.他人评价144．医疗保险评价的基本内容（1）医疗保险目标实现程度的评价：a.医疗保险范围评价→首要指标b.医疗保险基金营运状况评价c.医患双方制约机制形成的评价（2）医疗保险效率的评价a.医疗保险管理，服务效率评价b.医疗保险基金的筹集效率评价c.医疗保险基金的分配与使用效率评价（3）医疗保险效益评价a.医疗保险经济效益评价b.医疗保险社会效益评价145．医疗保险评价的程序：（1）评价计划：a.惧订资料b.确定目标c.拟订方案d.组织管理（2）示范性评价：a.评价方法是重科学、适宜、合理b.评价的指标是否合

5、理、全面、准确，评价的指标是否需要调整以及如何调整c.现场调查员是否经过充分的培训d.评价的组织机构是否能有效的运转e.被评价者对评价是否愿意和积极配合f.评价资料是否能按设计的要求进行分析（3）实施评价（4）资料整理与分析（5）评价结果：以报告的形式给出，内容包括：评价过程、评价的主要发现和结论，对结论的解释，现行方案存在的问题，以及有针对性地提出，改进与完善现行医疗保险方案的政策建议和措施。