入学验证填写资料(学校用表)

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1、附件4入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日编号儿童姓名性别出生日期家长联系电话是否有接种证是否全程接种卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否完成补种123123412341212121212345678910查验小计漏种小计补种小计说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者

2、填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；44、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。4附件5（托幼机构/学校）入托、入学儿童预防接种证查验及疫苗督促补种跟踪登记表（托幼机构和学校用）入托（学）年度：班别：全班总人数：查核《儿童预防接种情况审核报告》人数：班主任：查核登记人：序号儿童姓名性别出生日期家长联系电话经预防接种单位查验《儿童预防接种证》确认入园（学）前已完成一类疫苗接种或未完成、须入园（学）后督促补种的接种情况跟踪登记备注是否完成须督促补种

3、疫苗1须督促补种疫苗2须督促补种疫苗3须督促补种疫苗4漏种疫苗名称及剂次预约补种时间实际补种时间及登记人签名漏种疫苗名称及剂次预约补种时间实际补种时间及登记人签名漏种疫苗名称及剂次预约补种时间实际补种时间及登记人签名漏种疫苗名称及剂次预约补种时间实际补种时间及登记人签名注：1.依据行政法规《疫苗流通和预防接种管理条例》和国家卫生部《预防接种工作规范》，14周岁以下儿童在入园（学）（包括转园转学）时，托幼机构和学校须依法查核存档由预防接种单位为儿童出具的《儿童预防接种情况审核报告》并用本《表》详细登记（用一行或多行登记1名儿童的信息）；对上述《审核报告》注明未及时完成国家规定的一

4、类疫苗接种的儿童，托幼机构和学校务须督促儿童家长及时为其补种，漏种者已补种的要及时在本《表》登记并签名以示负责。2.本《表》应以班级为单位登记并存档备查,应由班主任或相应责任人负责查核登记、督促跟踪、签名确认等具体工作。3.托幼机构和学校若未能尽到上述管理职责的,将会被依法追究行政法律责任;若因此导致漏种疫苗儿童发生相应传染病乃至相应传染病在集体儿童中传播的,按《侵权责任法》须负民事赔偿责任。4附件7儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表（省、市、县、乡级使用，逐级汇总上报）填报单位：（盖章）入学类型：入托（）入学（）填报日期：年月日报告单位托幼机构学校入托入学人数查验人数持接

5、种证人数补接种证人数全程接种人数完成补种人数卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗应查验数查验数应补种剂次补种剂次数应补种剂次补种剂次数应补种剂次补种剂次数应补种剂次补种剂次数应补种剂次补种剂次数应补种剂次补种剂次数应补种剂次补种剂次数应补种剂次补种剂次数应补种剂次补种剂次数应补种剂次补种剂次数合计说明：1、本表为通用汇总表，各级分入托、入学儿童分类进行统计报告；2、乡镇卫生院、社区卫生服务中心根据托幼机构/学校报告的“儿童入托/入学预防接种查验情况登记表”，以托幼机构/学校为单位分别填报；3、县级以乡镇为单位、市级以

6、县为单位、省级以市为单位，分入托、入学查验完成情况汇总报告。4