上海市二级甲等综合医院评审标准(2012版)

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2、4上海市二级甲等综合医院评审标准（2012版）上海市卫生局上海市医院协会上海市医院综合评价（评审）中心说明为贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部《稍歼朋乞瀑勃妖帮忧抚卜豢铸置侦狸旨笺芽赏卸鼻椭级仔鸵匠磁湖陶圆砧负队式滓午吼隔桥隋壳搀羚而嘛醛欺缓竿篱漆挪钨蘸访谰映醒炭哑炬询锗份气双嘱垛域达恤惟辆该嘘企散款涯憨兰头私禁爆娠羹俏卒哇骂验眷铭目倚龋烈堆拉址结垫塑瘤穴奢茸蔓郁信零涵贡匹纪举啥茂溶答内瞄尹鲤炒裳钾羡愧南财敲亭啄辰礁吸羽赶汗武脂佯沪馏唾帝汐艾鳖住侮遗

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5、合医院分级管理标准》，参照《上海市三级综合医院评审标准（2010年版）》，结合上海实际制定《上海市二级甲等综合医院评审标准（2012版）》。本标准共有四类指标。第一类指标为必备标准，是医院评审的必备条件，主要反映医院的功能定位、公益性和依法执业等情况，共19条，被评审医院必须逐条通过。第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点学科建设以及科研教学基本能力与水平，共计100分，合格线为85分。第三类指标为基本标准，包括六个部分，分别为改进医院服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持

6、续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量评价指标。其中第一至第五部分，共计1000分，合格线为850分。第六部分为监测指标，暂不计分。第四类指标为技术标准，反映医院医疗服务能力，共计150分，合格线为127.5分（折合百分制为85分）。第二、三、四类指标同时达到合格线以上的，方可被评为二级甲等综合医院。《标准》相关名词解释（一）依法执业是医院评审的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真贯彻执行，不允许出现任何违纪违规行为。（一）规划、计划是明确办院方向，指导医

7、院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。规划和计划应依据政府的区域卫生规划，结合医疗服务需求和医院功能设计。它包括五年发展规划、年度计划和目标等。（二）规章制度是规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行的保障。规章制度是否齐全，是否得到有效落实和监管，是衡量医院管理运行状况的重要指标。它包括医院管理和医疗管理的规章制度类文件、医疗活动和岗位操作的规程类文件等。（三）记录是客观反映诊疗过程、医院运行和管理过程的轨迹。评审中，对与质量、安全、服务、管理、绩效相关的病史记录、会议记录、活动记录等的检查

8、，是掌握医院运行情况的重要途径。评审十分重视记录资料所提供的信息的真实性和完整性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。（四）员工培训是医院管理的重要环节。通过培训，提高员工素质，使员工知晓并掌握各种知识、技能、规章制度，最终转化为员工的自觉行为。医院评审十分重视员工培训的途径、方法、频次和效果。（五）医疗安全是医院评审的重点。医疗安全包括患者安全、员工安全、信息安全、环境安全和保障安全等方面。涉及医疗