耻骨上膀胱穿刺造瘘术

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1、耻骨上膀胱穿刺造瘘术膀胱造瘘术可实现尿流改道。尿流改道可以解除急性尿路梗阻、消除慢性尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路愈合。膀胱造瘘术常用的方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上穿刺膀胱造瘘术，用以永久性或暂时性尿流改道。暂时性尿流改道首选膀胱穿刺造瘘术。而膀胱穿刺造瘘术后通过换置Foley’s导尿管可实现永久性膀胱造瘘。概述穿刺造瘘术较开放造瘘术的优点：麻醉要求不高，局麻。创伤小，恢复快。并发症少，相对安全。操作较简便，耗时少，可在急诊室或一般情况下进行。不足：无法了解膀胱内情况，对膀胱空虚、膀胱内大量积血、积脓，及

2、有下腹部手术史者应用局限。耻骨上膀胱穿刺造瘘术的适应症暂时性膀胱造瘘术的适应症：梗阻性膀胱排空障碍所致的尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不能插入者。阴茎和尿道损伤，如外伤、战伤等。泌尿道手术后确保尿路的愈合，尿道整形、吻合手术和膀胱手术后。化脓性前列腺炎、急性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。耻骨上膀胱穿刺造瘘术的适应症永久性膀胱造瘘术的适应症：神经源性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。尿道肿瘤行下尿路切除术

3、者。耻骨上膀胱穿刺造瘘术的禁忌症膀胱空虚，术前无法使之充盈。有下腹部及盆腔手术史，穿刺膀胱估计损伤腹腔脏器的危险。膀胱内充满血块或粘稠脓液，穿刺造瘘管周径小，不能满意引流。出血性疾病。膀胱挛缩。过于肥胖，腹壁太厚。操作准备病人备皮，清洗外阴。备好膀胱穿刺针、小清创缝合包、手套2副、2％碘伏、胶布、局部麻醉药、引流袋等。穿刺器械早期应用的套管套针，由于创伤较大及置入造瘘管的管径较小，临床上已较少使用。目前多使用创伤较小、使用方便的一次性膀胱穿刺造瘘器械。膀胱穿刺套管套针一次性膀胱穿刺套针操作原则膀胱穿刺造瘘术必须在膀胱充盈状态下进行，

4、即触诊或叩诊膀胱底部应在耻骨联合上2横指以上。操作过程应严格无菌原则。严格掌握适应证及禁忌证。穿刺点切忌过高，以免误刺入腹腔。操作步骤取平卧位。充盈膀胱。如无尿潴留，又能置入导尿管者，可注入生理盐水400ml，充盈膀胱。条件允许，可行B超检查了解膀胱和前列腺情况。下腹部用0.2％碘伏消毒，术者戴手套，铺巾。选择耻骨联合上方2横指处为穿刺点。操作步骤采用长针头注射局部麻醉药达膀胱壁做浸润麻醉，然后以长针头与腹壁呈垂直方向刺入，回抽吸出尿液，证实膀胱及了解穿刺深度。操作步骤于穿刺部位作1一1.5cm的皮肤切口。将一次性膀胱穿刺套管针通过

5、皮肤切口，垂直方向刺入，当达腹直肌前鞘或腹白线有阻力感时，稍加压力即能通过，可继续刺入，如遇落空感即已进入膀胱；拔出套管针芯，可见尿液流出，再将套管针向内送入约3cm，丝线缝合将套管固定于皮肤上，套管末端接入无菌引流袋。操作后的处理妥善固定穿刺造瘘管和引流尿袋。隔日更换尿袋，使用抗生素抗感染。穿刺完后一次性不宜放出过多尿液，以防出现膀胱粘膜出血，一般控制在400-500ml为宜。膀胱有出血或感染者，用生理盐水或0.1％呋喃西林低压冲洗，以保持引流通畅。膀胱造瘘引流管拔除与更换时间，应根据具体情况决定。若需转为永久性膀胱造瘘，可于术后

6、7-10天更换为Foley’s导尿管。并发症及处理穿刺后出血：因穿刺针损伤膀胱前静脉或膀胱壁血管所致。一般较轻，多可自行消失；血尿明显时，先除外膀胱内出血。术后注意保持尿流通畅，注意观察尿液改变。严重的血尿可适当应用止血药物，必要时手术处理。低血压和膀胱内出血：尿储留500ml以上的老年人，避免引流过快。否则，可以引起低血压及膀胱内出血。一次引流尿液不要大于500ml。并发症及处理术后膀胱痉挛和膀胱刺激症状：表现为阴茎头和尿道外口反射痛、尿频、尿急及耻骨上区疼痛。系因膀胱内炎症、造瘘管刺激膀胧三角区及膀胱底部致膀胱经常处于无抑制收缩

7、状态。可予以膀胱内注人普鲁卡因，低压冲洗膀胱，给予肌注654一2等解痉剂，口服托特罗定等解痉剂。必要时可调整造瘘管位置。尿液引流不畅或外漏：可能是造瘘管因血块、脓块阻塞或引流管位置不当，过深或过浅所致．亦或因术后膀胱痉挛致膀胱内压力过大，尿液从导管周围溢出。可及时予以冲洗，或调整造瘘管位置，必要时可更换导管，严重时可置管负压吸引。并发症及处理腹内脏器损伤：多发生于有下腹部手术史者，故对有此病史者应谨慎，注意穿刺部位与方法，掌握适应证与禁忌证。证实有此并发症时应及时手术处理。感染：与留置造瘘管的时间有关．长期留置造瘘管1个月，有报道感

8、染发生高达90％以上。间断口服抗生素，多饮水，保持造瘘管的通畅，定期更换造瘘管及冲洗膀胱，避免尿液反流等有助于减少感染的发生率。结石：长期留置造瘘管及感染是继发膀胱结石的主要原因。结石较小，一般附着于造瘘管，可以和造瘘管一起拔除；结石