龙州县中中医医院持续改进活动自查自纠

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1、龙州县中中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动自查自纠报告根据桂中医药函〔2015〕11号《转发国家中医药管理局办公室关于做好二级中医医院持续改进检查评估工作的通知》，结合我院二级甲等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习国家中医药管理局《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》，制定实施方案,全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有少数整改落实不到位，需扣分52.4分，自查得分947.6分，具体细则自查如下：一、

2、发挥中医药特色优势的措施（50分，得分42分）（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。1.医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并在临床中落实。2•医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并落实。（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化1.中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现体现中医理念和思维。2•我院制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并定期开展培训。（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作

3、。1.开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。根据卫生局的安排，我院与水口镇卫生院、下冻乡卫生院、上金乡卫生院进行对口支援，并推广中医适宜技术，定期派中医业务骨干下基层进行培训指导，并接受基层医护人员进修安排。1.我院暂未加入国家中医适宜技术视频网络平台，无法参加相关视频会议，接受或提供远程中医技术指导。二、队伍建设（60分，得分44.4分）（一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求1.中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为58.4%（＜60%）o2.中医类别执业医师（含执业助理医师）占

4、执业医师比例＜60%,临床科室（口腔科、麻醉科除外）没有招聘非中医类别执业医师的行为。3•中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例为68%（260%）。4•院级领导中中医药专业技术人员的比例60%（三60%）o5•临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的非中医类别执业医师。临床科室科主任符合科室建设与管理指南的相关要求。6.医院近年来加强中医药人员结构的调整和优化、加强中医药人才队伍建设，在人才招聘中以中医药专

5、业为主。（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。1・病房护理人员与病区实际开放床位数的比例达到0・4:1。2•我院没有ICU病房，无ICU护理人员。3.手术室护理人员与手术间之比达到2.5:1,未达标。（三）认真开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作，并认真组织参加国家每两年一度的国家级执业医师定期考核工作。（四）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。1.医院根据实际情况，认真组织院内中医药人员积极参加省、市等各级中医药组织培训，接受中医药继续教育培训达到100%。每年组织临床科室非中医类别执业医

6、师中医药基本知识与技能培训，并在培训后实施考核，考核比例达到100%o1.医院根据国家中医药管理局医政司制定的《中医临床路径-22个专业95个病种》，制定我院临床路径培训计划并培训；各科根据科室情况开展中医临床路径工作。2.医院医务科认真组织实施医院继续医学教育计划，要求中医类别执业医师都要掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，要求各科室医务人员对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断。3.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间2100学时）的比例270%。4.医院开展国家中医药管理局印发的中医护理方案培训，制定培训计划，定

7、期考核，措施落实基本到位。三、科室建设与管理（180分，得分167.7分）（-）医院名称和科室命名规范1.医院和临床科室命名符合规定。2.医院没有张挂不符合规定的荣誉称号。（-）按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关耍求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。1・门诊、病房、急诊的设置、设施基本符合要求。1.人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备基本满足科室建设与管理的需要，但尚有少部分科主任没有达到条件要求。3•不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力基本达到耍求。1.按照相关要求开展中医特色服务项日。2.上级医师

8、能正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。6•及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重