阻生牙拔除知情同意书范文

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1、阻生牙拔除知情同意书患者:朱文欣性别：女年龄：11埋伏牙拔除术是一项较为复杂的手术拔牙。在手术操作过程中或术后可能出现如下的问题，需要患者理解：1、患者诊断为埋伏牙，属于拔牙适应症。2、某些全身疾病或状态，需要如实告知，以便医生准确制定治疗计划，否则会影响诊断和治疗，甚至会有生命危险，这些疾病包括但不限于：呼吸内科疾病、心血管疾病、血液疾病、肿瘤疾病、神经内科疾病、内分泌类疾病、感染性疾病、传染性疾病、药物过敏、女性生理周期、备孕、妊娠或哺乳期等。医学学科本质是一门实践的学科，疾病与个体差异较大，治疗成功率有

2、很大差异。一旦发生上诉及其它风险和意外，医患双方应认真分析原因，共同采取积极应对措施。术后定期复查可及时发现并发症，降低疾病危害。3、术中采用传导麻醉+局部麻醉，手术过程中患者处于清醒状态，需要配合手术。拔牙手术有如下风险：a.术中因病情需要去除部分骨组织（阻力）以及将牙齿劈开分别取出，需要在病人的合作下进行操作。若舌侧骨板较薄，有可能术中折裂。或损伤下齿槽神经，结果是下唇麻木，粘膜或者皮肤外伤。b、CT示埋伏牙根已与鼻底穿通。c、术中及术后出血，其主要原因为止血棉球咬的不紧加之唾液较多，混入凝血块中，造成质

3、量不佳的凝血块所致。患者手术后需要等待30分钟待血块凝固后，方可离院。、由于拔牙的创伤，操作时间较长，口腔清洁卫生护理欠佳有可能引起术后感染，需要抗炎治疗。d、邻牙已有龋坏或松动，拔除埋伏齿后需行邻牙的牙体或进一步治疗。e、埋伏牙拔除过程中，根1/3以下折断，在不影响创口愈合和病人健康情况可以不取出以免给病人造成额外痛苦。手术风险预防措施：1、医生将在麻醉完全无痛下实施拔除手术，取得病人合作。2、手术过程中仔细、认真、负责操作，尽力减少病人的痛苦，保护组织，尽量避免损伤重要血管和神经。3、严格遵守无菌消毒规程

4、进行操作，以防止感染。4、术后给予适量抗生素，控制感染发生。5、术后如有干槽症发生，需进一步刮治换药治疗。6、其它：由于患者的个体差异较大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治方法有可能出现不同的结果，因此任何治疗都具有较高的诊疗风险，一旦发生上诉及其它风险和意外，医生会采取积极应对措施。我已详细阅读并完全知晓和理解上述内容，我愿意承担治疗中可能的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病历资料及照片用于非商业意图的学术讨论。阻生牙手术所包含操作项目及收费标准：项目名称数量单价（

5、元）累计（元）常规治疗上颌智齿8（含麻醉术）/颗牙　1450下颌智齿8（含麻醉术）/颗牙　1600　埋伏阻生8拔除术（含麻醉术）/颗牙11060　正畸下颌8（含麻醉术）/颗牙11519复杂智齿拔除术/颗牙11560附加项目复杂牙拔除术加收/颗1250分牙术/颗1250超声骨刀/次1200特殊材料天博骨粉0.25g/瓶11080天博骨粉0.5g/瓶11440麻醉镇静舒适化治疗/次1458笑气吸入费用/次1300生命体征监测/次160无痛麻醉术/次188阻滞麻醉/次150放射费用数字/次130　曲面/次1120　

6、CBCT/次（复查半价）1310　麻醉药物阿替卡因118　甲哌卡因118　利多卡因12止血药物注射用血凝酶/支165其它药物地塞米松磷酸钠注射液/支11氯化钠注射液500ml/支17一次性用品围治疗期一次性用品110椅套110患者签名：签名日期：医生签字：签名日期：