肠系膜淋巴结炎病历模板

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1、4****医院姓名：****科室：中西科住院号：000000****姓名：****性别：男年龄：2岁民族：汉族住址：*****婚姻：未婚出生日期：2015.03证件号码：******工作单位：暂无职业：学生详细地址：****联系电话：-联系人：****关系：父子入院日期：2017-7-3病历完成日期：2017-7-3病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：发热伴腹部疼痛三天现病史：三天前患者无明显诱因出现发热（体温在38度左右）、体乏无力，伴有轻微咳嗽。随即在当地卫生室按感冒治疗，（用药和剂量不详），三天后，症状未见明显减轻

2、，体温有所增高并出现下腹部疼痛症状，腹痛以右下腹明显，呈阵发性钝痛，服用解痉药物当时可以缓解，严重时可伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。发病以来无腹肌紧张，无转移性腹痛及压痛反跳痛。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“腹痛待查”收入我科。自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，二便尚可。体重无明显减轻。即往史：患者平素体健；否认有“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤输血及献血史；无药物食物过敏史；预防接种随社会进行。个人史：生于原籍；无长期外地居住史；无疫水疫区接触史；无个人特殊不良嗜好。婚育史：未婚。家族史：父母均健康，否认有家族遗传性疾病史。体格检

3、查T38.0℃W15Kg发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音

4、有力，节律整齐，心脏听诊区无明显异常。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无肌紧张44****医院姓名：****科室：中西科住院号：000000****及反跳痛，腹痛不局限，肠鸣音3-5次/分。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢未见水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查查体见面部潮红，口唇干燥，咽部无充血，腹软平，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无肌紧张及反跳痛，腹痛不局限。辅助检查血常规：RBC:3.14*1012/

5、L,WBC:12.3*109/L,Hb:127.0g/L,PLT：182*109/L；大小便：无明显异常；腹部彩超：餐后胆囊。初步诊断:肠系膜淋巴结炎医师：44****医院姓名：****科室：中西科住院号：000000****2017-7-317:00首次病程记录患者****，男2岁，以“发热伴腹部疼痛三天”三天前患者无明显诱因出现发热（体温在38度左右）、体乏无力，伴有轻微咳嗽。随即在当地卫生室按感冒治疗，（用药和剂量不详），三天后，症状未见明显减轻，体温有所增高并出现下腹部疼痛症状，腹痛以右下腹明显，呈阵发性钝痛，服用解痉药物当时可以缓解，严重

6、时可伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。发病以来无腹肌紧张，无转移性腹痛及压痛反跳痛。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“腹痛待查”收入我科。自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，二便尚可。体重无明显减轻。查体：T38.0℃W15Kg。发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白紫绀，咽部无充血，扁

7、桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区无明显异常。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无肌紧张及反跳痛，腹痛不局限，肠鸣音3-5次/分。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢未见水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查:查体见面部潮红，口唇干燥，咽部

8、无充血，腹软平，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无肌紧张及反跳痛，腹痛不局限。辅助检查：血常规：RBC: