慢性病审批表

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1、邳州市医疗保险门诊慢性病审批表申报单位（公章）：姓　名性别年龄身份证号医保编码所属单位联系电话通讯地址住院情况入住医院住院起止时间住院号入住医院住院起止时间住院号入住医院住院起止时间住院号申报病种□1、慢性活动性肝炎肝功能异常者；□2、肝硬化失代偿；□3、慢性肾功能不全（非透析治疗）；□4、肾病综合征；□5、再生障碍性贫血；□6、系统性红斑狼疮；□7、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）；□8、冠心病（心肌梗塞）；□9、高血压病（Ⅲ期）并发心脑肾症状；□10、慢性肺源性心脏病；□11、类风湿关节炎；□12、系统性硬皮病；□13、帕金森病；□14、抑郁症（中度），躁

2、狂症（中度），强迫症，偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍；□15、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期；□16、强直性脊柱炎。身份证复印件粘贴处医院工作人员受理审核签字鉴定现场身份确认签字现场检查检验身份确认签字31、医疗检查和技术鉴定情况：2、病情鉴定结果：医疗专家签字（盖章）：　　　　　　医疗专家签字（盖章）：　　　　年　　月　　日　　　　　　　　年　　月　　日　检查报告及相关资料粘贴处填表说明：1、填写“申报病种”时，在相应选项的“□”中打“√”。　　　　　　2、每张表仅可申报一项病种，需申报多项的，要分别填报。　　　　　　3、检查报告及资料粘贴处：由鉴定医

3、院负责粘贴。参保职工本人提供的医疗资料不需粘贴在本表中，只需附在本表后装订在一起。　　　　　　4、体检结果在市人力资源网、市民服务中心、体检医院及医保处显著位置张贴公示15天，接受群众监督举报。举报电话：86253910。5、此表复印有效，统一使用A4纸。3邳州市医疗保险门诊慢性病申报花名册申报单位（签章）：申报时间：　　年　月　日　序号姓名性别年龄身份证号码医保编码联系电话申报病种编码12345678910111213141516合　　　　计备注：1、此表由参保单位根据职工个人填报的《审批表》进行汇总，申报病种编码1—16为《审批表》中所列。　　　2、此表需同时上报纸质材料和

4、电子文档，医保编码由医保处工作人员填写。单位负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　填表人（签字）：　　　　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　　　　　　3