脑卒中高危人群初筛表(草)

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1、慢性病综合管理信息登记表(脑卒中防治)一、基本信息共同A1姓名__________A2性别1男性，2女性A3出生日期________年___月___日A4-1身份证件类别01居民身份证04军官证（士兵证）A4-2身份证件号码__________________________________A5-1户籍地址-省（自治区、直辖市）__________________________________A5-2户籍地址-市（地区）__________________________________A5-3户籍地址-县（区）_________________

2、_________________A5-4户籍地址-乡（镇、街道）__________________________________A5-5户籍地址-村、居委__________________________________A5-6户籍地址-详细地址__________________________________A6-1居住地址-省（自治区、直辖市）__________________________________A6-2居住地址-市（地区、州）__________________________________A6-3居住地址-县（区）

3、__________________________________A6-4居住地址-乡（镇、街道）__________________________________A6-5居住地址-村、居委__________________________________A6-6居住地址-详细地址__________________________________A7-1移动电话_________________A7-2固定电话_________________A8-1医疗保险类别00具有本市干保局方面的医疗费用承担01城镇职工基本医疗保险02城镇居民基本医

4、疗保险03新型农村合作医疗04贫困救助05商业医疗保险06全公费07全自费A军队的医疗费用承担B具有协同关系的上海以外地区社会医保的费用承担99其他A8-2就医卡类型0：社保卡；1：医保卡；2：新农合卡；9：健康卡A8-3就医卡号__________________________________A9-1民族_________A9-2其他民族_________A10-1职业_________A10-2从业状况31：学生70：无业人员80：退（离）休人员90：其他A11文化程度10：研究生20：大学本科30：大学专科40：中等职业60：普通高级中学7

5、0：初级中学80：小学90：其他A12婚姻10：未婚20：已婚30：丧偶40：离婚90：未说明的婚姻状况附件3脑卒中高危人群标准脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。脑卒中风险初筛评估包括以下8项（每一项1分）：1、高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；以及原发性高血压伴同型半胱氨酸≥10μmol/L病史（即“H型高血压”）,或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治疗方案进行干预；2、房颤或明显的脉搏不齐；3、吸烟；4、血脂异常或未知；5、糖尿病；6、很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30

6、分钟、持续时间超过1年。从事农业、体力劳动可视为有体育活动）；7、明显超重或肥胖（BMI≥26kg/m2）；8、有卒中家族史。既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者，或者脑卒中风险评估≥3分者，即可视为脑卒中高危人群。附件4脑卒中高危人群初筛评估表一、筛查信息高血压A1高血压（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）1)有，疾病分型：1：原发性2：继发性诊断日期____年____月2)无A2-1收缩压（mmHg）_________A2-2舒张压（mmHg）_________A3是否服用降压药物1）是2）否A4最近一次同型半胱氨酸值（μm

7、ol/L）_________A5是否服用降压药与叶酸固定复方制剂1）是2）否血脂A6血脂异常（甘油三脂≥2.26mmol/L，或总胆固醇≥6.22mmol/L,或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL<1.04mmol/L）：1）有→A6-1诊断日期____年____月2）无→A7A6-1异常类型1）总胆固醇高2）甘油三酯高3）低密度脂蛋白胆固醇高4）高密度脂蛋白胆固醇低A7是否服用降脂药1）是2）否A8最近一次低密度脂蛋白(mmol/L）_________检验日期____年____月____日糖尿病A9糖尿病1

8、)有，诊断日期____年____月2)无A10是否服用降糖药1）是2）否A11最近一次糖化血红蛋白_________检验日