幼儿园中小学教师资格认定申请表格资料

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1、申请人思想品德鉴定表编号:IX••别性2••话电••由3••科学类种格资请申治见工思5E会况社情守德遵公E犯录无记R要机需射他W其卿位>定全鉴{F位単址定地鉴电话邮编日月年••J/Z17(名签/(人写填位自一/(X本表由中华人民共和国教育部监制附：认定机构联系电话：说明：1.表中第1—3栏由申请人填写；第4—11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。2.“编号”由教师资格认定机构填写。3.填写字迹应端正、规范。4.本表必须据实填写。教师资格认

2、定申请表姓名工作单位户籍所在地申请资格种类填表日期中华人民共和国教育部监制填表说明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、"申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明:1.取得过某种教师资格2.被撤销过教师资格3.其他需要说明的情况七、本表一式

3、二份，圭寸面及表格第一页由申请人填写,第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。姓名性别2寸近期正面免冠照片民族政治面貌出生日期出生地毕业学校所学专业最高学位最高学历现从事职业专业技术职务通讯地址邮编联系电话电子邮箱地址申请任教学科（课程）身份证号码本人简历时间单位职务证明人思想品德鉴定意见身体和健康状况修完教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况普通话水平教育教学能力测试结果面试组长（签名）试讲组长（签名）教师资格认定专家审查委员会审查意见公章年月日教师资格认定机构意见公章

4、年月日教师资格证书号码备注广东省教师资格申请人员体格检查表（2018年修订）市县（区）申请资格种类姓名性别年龄民族贴相片处籍贯身份证号码工作单位职业通讯地址联系电话既往病史（项目见说明）本人签名：（以上空白处由申请人如实填写）五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见：签名：左左左辨色力眼病听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高厘米体重千克医师意见：签名：淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他内科血压医师意见：签名：营养状况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾其他化验检查（附化验单

5、）血常规肝功五项（谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项）肾功三项血糖类风湿因子尿常规仅限申请幼儿教师资格淋球菌医师意见：签名：梅毒螺旋体妇科检查滴虫念球菌胸部透视医师签名：体检结论主检医生签名：年月日体检医院意见体检医院盖章年月日说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。