创伤外科·抗菌药物临床合理应用基本原则

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1、抗菌药物临床应用基本原则感染性疾病是全球最为常见的疾病，涉及到人体的各个器官，遍布临床各科，是目前我国最常见的、导致社会负担最重的疾病之一，对于这类疾病正确的诊断与治疗，不仅对患者的预后至关重要，也对防止耐药菌的产生及传播有着深远的意义，感染性疾病其中以细菌性感染最为常见，抗菌药物的应用是临床治疗感染性疾病最重要的手段在开始治疗前首先应确定感染的存在，因为其他疾病如肿瘤和自身免疫类疾病以及药物引起的临床表现和感染相类似。如感染确实存在，还需明确感染部位，症状和体征往往和感染的部位相关，可以帮助判断感染来自于何处，一些特定的病理环节与特定的感染相关，抗生素治疗应直接针对这些病原微生物，除此外，

2、实验室检查如革兰氏染色、药敏试验通常能帮助我们确定病原微生物，而药物的PK/PD的参数、副作用、地区耐药性调查及经济因素则决定最后对药物的选择，另外还需考虑的是宿主的因素、感染的部位、药物的代谢途径等感染性疾病概述方法探讨感染性疾病诊断中的白细胞增高影响因素手术、急性心肌梗死、糖皮质激素的治疗都能引起白细胞总数的升高，但中性粒细胞的分类可与之鉴别。糖皮质激素可导致白细胞总数增加和糖耐量的异常，还可引起一部分患者神智状态的变化，给感染的诊断造成困难；虽然能引起一些与感染相似的表现，但其也有掩盖感染的作用，例如溃疡性结肠炎的患者发生肠穿孔可导致腹膜炎，而激素拮抗炎症的作用可减轻其典型的症状和体征

3、掩盖病情；另一个影响与神经系统手术相关，地塞米松是常用来减轻炎症和消除炎性水肿的糖皮质激素，接受脑脊膜肿瘤手术的患者在应用地塞米松时可不出现感染的症状，当激素减量时才出现脑膜刺激征及CSF的改变感染性疾病概述发热自身免疫性急病也可表现为发热，如系统性红斑狼疮和动脉炎等。肿瘤如白血病和淋巴瘤都可以有与感染相似的发热，其他与发热相关的疾病包括结节病、慢性肝病和家族性的地中海热。急性心肌梗死、肺动脉栓塞和术后肺不张都会出现体温升高，其他应排除的因素包括人为导致的因素、药物热等感染性疾病概述确定感染可能的病原菌感染性疾病的发病机制不仅与感染的部位有关，而且和机体对炎症的反应有关，例如细菌性肺CAP、

4、HAP、VAP及吸入性肺炎其致病菌是不一样的，而患者的年龄因素也是影响致病菌流行的重要因素，例如新生儿的脑膜炎通常由B族溶血链球菌、大肠杆菌等引起，而这些细菌在正常成年人却发病几率极低；COPD、酗酒患者、静脉药瘾者也有特定的致病菌。另外宿主的免疫状态也是重要的影响因素，HIV阳性患者或接受激素或免疫抑制剂治疗的患者，铜绿假单胞菌属、卡氏肺孢子、隐球菌等真菌为常见致病菌感染性疾病概述抗菌药物应用的必要性许多病毒及自限性的细菌感染不能从抗菌药物治疗中获益，反而增加了药物不良反应发生率浪费了有限的抗菌药物的资源，并为耐药性病原体在患者及社区中繁殖蔓延创造了有利条件因而作为医生在出具处方时应权衡抗

5、菌药物应用的必要性抗菌药物总论耐药细菌的出现早在1945年，青霉素的发现者AlexanderFleming在他的诺贝尔奖演讲中就指出：“青霉素的过分销售将会引起耐药”。此后，细菌耐药问题一直没得到重视，终于在过去的十年里世界范围内出现了耐药危机。抗菌药物总论球菌耐甲氧西林金葡菌MRSA耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌MRCNS耐青霉素肺炎链球菌PRP耐万古霉素肠球菌VRE杆菌产超广谱β-内酰胺酶细菌ESBL大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌，其他肠杆菌科菌易产生AmpC酶的肠杆菌属、沙雷菌、枸橼酸杆菌耐药更严重持续高产AmpC酶的菌株对青霉素类和头孢二、三代耐药,只有碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培

6、南）和四代头孢（吡肟）保持较好的抗菌活性抗菌药物总论一般原则只有但大量证据表明抗菌药物治疗对患者有益时，方可使用。一般来讲，选用抗菌药物的抗菌谱应恰好覆盖已知的或可能的致病菌尽量使用一种抗菌药物，除非有证据表明联合应用能增加疗效或减少耐药性的发生在剂量相关、毒性最小的情况下抗菌药物应足量使用，以确保疗效，并将选择性耐药的风险降至最低抗菌药物总论抗菌药物的选择当需要抗菌药物治疗时药物的选择应根据下列因素考虑药物的抗菌谱和安全性既往的临床治疗经验、价格因素及产生某些潜在耐药菌和存在二重感染的危险性。上述因素的相对重要程度，受疾病严重程度以及用药目的是否为预防用药、经验治疗或针对性治疗等情况的影响

7、应考虑患者药物的过敏史或其他不良反应史，并给与重视抗菌药物总论人体抗菌药物致病菌抗菌药物、致病菌与机体的相互关系吸收分布代谢排泄不良反应耐药抗菌作用吞噬免疫感染致病抗菌药物总论抗菌药物的分类及作用部位β–内酰胺类青霉素类窄谱青霉素G+青霉素（G苄星Vprocain）作用于G+,可被β–内酰胺酶灭活抗葡萄球菌窄普青霉素苯唑西林（甲氧西林）双氯西林氟氯西林对β–内酰胺酶稳定中谱青霉素氨基青霉素如阿莫西林、氨苄西林