久咳（慢性咳嗽)中医的辩证思路

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1、湖南中医药大学第二附属医院游柏稳久咳（慢性咳嗽）中医辩证思路一、定义1．咳嗽通常按时间分为三类急性咳嗽时间<3周;亚急性咳嗽3~8周;慢性咳嗽≥8周。2．慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类：一类为初查X线胸片有明显病变者；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。3．慢性咳嗽常见病种为上气道综合征（UACS）咳嗽变异性哮喘（CVA）嗜酸性细胞性支气管炎（EB）胃一食道反流性咳嗽（GERC）以上四种原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70~95%。其它少见的病种如支气管扩张、支气管结核

2、、肺癌（尤以中央型）、变应性咳嗽（AC）、气管一药物性咳嗽（尤以血管紧张素转换酶抑制剂诱发咳嗽）、心因性咳嗽等。二、现状西医规范的诊断流程病种列举明白针对病种进行治疗仍有相当一部分病例疗效不理想。中医求治者众，获效者众优势病种之一报道较多，差异性大三、传统中医临床思维1．外感与内伤不少学者对持续2个月以上的慢性咳嗽认为外感已不重要，强调本病应以内伤咳嗽为主。张景岳所指的内伤咳嗽是:“其病来有渐，或因酒色，或因劳作，必先有微咳而日渐以甚，其征则或为夜热、潮热，或为形容瘦减，或而颧常赤，或气短喉干”；“内伤之咳，因于阴虚……宜

3、补宜和，其治难”。按张景岳的理论，目前临床上所见到的慢性咳嗽也应该属于外感咳嗽为主。这里必须分清的概念：外感咳嗽不仅仅是感冒咳嗽，凡由外邪引发的咳嗽均属于外感咳嗽。外感咳嗽迁延失治，或邪伤肺气，肺卫受损更易反复受邪，或素体阴虚少血，脾胃不和，肺系宿疾或肾气不足，宿痰内伏，因新邪引动可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。当然外伤咳嗽日久不愈致肺脾胃肾精气损伤，或素体阴虚血少者，脾肺肾精气不足者，由外感咳嗽转归为内伤咳嗽，或外感内伤互为因果也可见到，应引起重视。慢性咳嗽当责之邪实，治疗宜重视祛邪。《内经.咳论》指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛

4、先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒。肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。张景岳亦指出：“外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪”。临床上麻黄、细辛等温肺之品仍为慢性咳嗽之主药。尤其反复使用抗菌素或反复使用苦寒清热之品而咳嗽罔效者，加用辛温之剂而收功者时见。2．实邪与正虚目前临床报导慢性咳嗽邪实证型常以风寒咳嗽、风热咳嗽、湿痰咳嗽、痰热咳嗽为主。慢性咳嗽风邪占有重要地位，祛风药的选用与疗效关系密切。荆芥：止嗽散僵蚕、蝉衣：祛风防风：玉屏风散地龙：解痉桑叶、菊花：散风热蜈蚣、全蝎：搜风通络牛蒡子：散风利

5、咽喉苍耳子、辛夷：散风利鼻窍“风咳”与咳嗽变异性哮喘咳嗽变异样哮喘的特点为阵咳、突然发作、呛咳、挛急，咽痒、气道痒，痒即咳而难以抑制，受风冷及异味刺激诱发。中医认为“风为百病之长”、“风善行而数变”。慢性咳嗽多见邪实正虚，扶正之法以舌脉为主。舌苔白，脉缓以玉屏风散加党参或太子参为主；舌白腻，加化湿消导之品；舌少苔、无苔，舌质红，以沙参、参麦、玉竹为主；见内热或烦热者加青蒿、鳖甲、生地、知母之属；邪热已去，阳虚依然，可重用黄芪、仙灵脾、补骨脂、巴戟天补气补肾而收功；临床多见偏向不明确，症状不典型者，扶正之法以补脾为主。“肺不

6、伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不火不炽，咳不甚，其大较也”——沈金鳌。3.治咳与治嗽有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声称为咳嗽。干咳责之于肺，责之于肝，而痰多责之于脾，责之于肺。咳嗽同时存在，有声有咳就应该治痰为先，痰去而声自息。刘河间谓治嗽当先治痰，因以南星、半夏之属似得治痰之法矣。朱丹溪：“善治痰者，不治痰而治气，气顺一身之津液亦随气而行”。以二陈汤系列方如温胆汤、导痰汤等为主。气滞痰壅可选泻肺理气之法，如葶苈大枣泻肺肠、四磨饮、五磨饮、六磨饮子。脾虚而痰湿壅滞者香砂六君之类为益气化痰，亦是常用之法。慢性咳嗽，持续

7、2个月以上，治痰之法与一般外感咳嗽的治痰之法有什么不同？慢性咳嗽痰多者为热，痰黄为热甚,或为痰火。此寒郁、气郁化热化火之征兆。痰热者桑白皮、浙贝母酌选；属火者青黛、炒山栀；遇顽痰黏稠，不易咯吐，桔梗，皂角刺；清痰热的天竺黄、竹沥、海浮石、川贝均可选用。病情好转或稳定以后，健脾之法为主要调摄之法，六君子汤为常法。据舌脉及其它症状加减。干咳的治疗责之于肺、肝。治肺之法以养肺阴、润肺燥为主法，而治肝之法当以清肝、凉肝、泻肝、柔肝、通肝络为主要治法。清肝：菊花、桑叶、炒山栀；泻肝：龙胆草、青黛、车前子；凉肝：生地、丹皮、紫草；柔肝

8、：白芍、女贞子、桑椹子、阿胶；通肝络：茅根、旋覆花。4.宣肃与收敛宣肺常带宣表、透邪、祛痰和输布水气，如雾露之溉者兼寒邪常选用辛温透表之品兼热邪常选用辛凉透邪之品肃肺之品常具降气、止咳、下气、润肠、通调水道者收敛之品适用于肺虚久咳无痰者，原则上在用痰时，表未清不宜使用。白果仁、百部、乌梅、五味子、粟壳等