质控科2012年工作总结和2013年工作要点[1]

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1、质控科2012年工作总结及2013年工作要点2012年在医院领导的正确领导下，质控科严格按照《兴平市人民医院医疗质量管理方案》，抓各项医疗工作的落实，提高医疗质量，确保医疗安全，取得了一定成绩。主要表现在以下方面：l、重点加强了环节医疗质量的监控和各种核心制度的落实，实行医疗质量管理责任追究制，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗安全。每月定期或不定期对各科临床医生的在架病历书写进行检查，目的是督促各科医生按时完成病历书写，检查三级查房质量、各种知情同意书的落实、各种病历书写是否规范等。全年

2、共抽查在架病历800余份，平均合格率92%，处罚医生30人次。2、每个月组织各科科主任开质控会，对各科的抗菌药物质控通报，监控主治医师60人次，住院医师72人次，门诊专家40人次，处罚医生32人次。并通过质控简报下发各科室，抗菌药物超标逐渐下降，并得到一定的控制。3、对每一份死亡病历进行严格过关检查，确保死亡病历无缺陷。全年共计有死亡病历7份，在上级卫生行政部门和管理年专家抽查中全部过关。4、对门诊急诊处方采取抽查方式，并认真统计，制作《处方点评表》，及时分析处方中存在的问题，督促医生及时改正。

3、5、今年8月份以来我院实行电子病历。3特别重视手术病人病历的规范书写，检查办法是坐镇手术室，对每一位即将手术病人的病历进行严格检查，是否有术前讨论记录、是否制定手术方案、有关知情同意书是否签名等，确保手术万无一失。6、开展临床路径工作试点，制定了《兴平市人民医院临床路径管理实施方案》，进行了多次培训。确定内一科、内二科，内三科，内四科，外一科、外二科、外三科，妇产科、眼科、耳鼻喉科，儿科，急诊科，等十二个科室为试点科室；选定脑出血、短暂性脑缺血发作，反流性食管病，急性心肌梗死，2型糖尿病，腹股沟

4、疝、经阴道自然分娩、股骨颈骨折、老年性白内障、支气管哮喘、慢性硬膜下血肿，髌骨骨折，踝骨骨折，慢性鼻—鼻窦炎，等15个病种实行临床路径管理，全年开展人数317例。并按省卫生厅的要求及时统计和上报。2013年工作要点：1、进一步完善各项医疗质量制度和考核标准，建立符合医院实际的质量管理体系，重新调整医疗质量管理委员会成员和各科质控员；重新调整《医疗质量管理方案》，力争使全院形成主要领导亲自抓；分管领导具体抓；职能科室天天抓；临床科室时时抓的医疗质量管理的格局。2、努力提高病历书写内涵质量。不能仅仅

5、满足于按时限完成病历，在此基础上要逐步提升病历内涵质量，包括病例分型正确、核心制度的落实、抗菌素的合理使用等均要在病历中得以体现。3、加强辅助科室的质控。参照有关资料制定检验、放射、B超、病理等辅助科室的质量考核标准并按标准认真进行考核。4、加大处罚力度，同时采取人性化管理。在新的医疗质量管理方案中，增加了“整改通知”内容，对各种3缺陷的处罚金额也有所加大。5、继续做好临床路径管理工作。对已实行临床路径的科室病种要求入径率达到60%；要真实记录有关病例的变异情况；按时填写上报有关资料。尚未开展临

6、床路径的科室要积极酝酿，尽快选定一个病种开展临床路径管理。2012年，随着医院业务的快速增长，医疗质量显得更为重要，我们将继续努力，以陕西省《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》为标准，规范病历的书写，不断提高病历的书写质量，争取病历优良率达95％，消灭不合格病历。使医疗质量管理规范化、科学化。我们有理由相信，在医院领导的正确领导和大力支持下，在全体质控工作人员和全体医护人员的共同努力下，我院的医疗质量管理一定会开创一个新的局面，一定会迈上一个新的台阶！兴平市人民医院质控科201

7、2.12.31                         3