谈谈 临床基本功

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1、临床基本功与疗风险防范武警8660部队医院病历书写是医务人员的基本功，是治疗疾病过程的真实记载，是医疗质量、学术水平的具体体现，也是处理解决医疗纠纷的证据。所以我们必须高度重视，不能有丝毫的麻痹和大意。病历是疾病诊断、治疗护理过程中形成的各种文字、图表、声像等不同形式的历史记录，是现代医学的法定文件，具有重要的科学价值，又是司法取证、医疗纠纷处理的原始凭证。新的《医疗事故处理办法》提出患者有权查阅和要求复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查报告、手术及麻醉记录单、病理报告单以及卫生行政部门规定的其它病历资料，并可以在发生医疗纠纷时提出封存病历（双方共同在场），如果

2、病历书写漏洞百出、丢三拉四、乱写涂改、丢失病历资料，都会使矛盾激化，引起冲突，所以一定要高度重视。举例：医学院胃癌病人纠纷一事；军区总医院病人复印病历问题。诊断通过病情学、体征学及其他医学检查手段来判断疾病的本质和确定病变的名称，也即是通过疾病的表现来认识疾病内在属性的一道程序。临床诊断临床诊断是在详细的了解和观察病情的基础上推断出来的，诊断的结论的名称可以说是解剖学与病理学密切结合的结果。如大叶性肺炎、十二指肠球部溃疡、肾小球肾炎、胰头癌等。这些诊断的实质都不是临床医生临诊时即刻就能看的见摸的到的，但为了临床的需要，他必须在短时间内根据病情去推断。临床诊断临床诊断的确定，无论对病人

3、还是对医生都是十分重要的和严肃的，一个确切的、早期的诊断能使疾病得到及时的、合理的处理，从而达到中断自然病程、早期康复的目的；一个模糊的延误的诊断，势必使疾病由隐匿到显著，由轻转重，由单纯征侯发展为多种复杂的病症，甚至危及生命。临床诊断另外由于个体的差异、机体的反应状态和抗病能力也有所不同，同一疾病发生在不同的病人身上会不有同的表现，因此临床医师在进行诊断思维时除考虑一般病情规律外，还要同时重视患者个体的全面反应状态和特殊的病理生理状态。临床工作中离人的实际病情往往错综复杂、变化多样，大家初涉临床常被多样的病情和错综的病史所困惑，因此，必需要具备扎实的医学知识和基本功才行，必须要抓住

4、主要矛盾，必须要透过现象看本质，必须要认真的收集病史资料，必须要认真的仔细查体，将获得的大量临床资料进行科学的整理、分析、综合，以求得出符合疾病实质的结论。病史采集—问诊主要通过问诊获得是通过医生与患者交谈进行的临床诊法，通过问诊所获得的资料对了解疾病的发生、发展情况、诊治的经过，既往的健康状况和曾患疾病的情况及对现病的诊断具有极其重要的意义。病史采集—问诊的方法和技巧问诊前先进行过渡性交谈——缩短距离，增加信任与亲切感——愿意配合。问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。问诊先由简易问题开始，待病人对环境适应和心情稳定后再问需要思考和回忆才能回答的问题。问诊时

5、医生的要诚恳友善，对病人的回答不确切和不满意时要耐心启发病人思考回忆。病史采集—问诊的方法和技巧避免诱问和逼问，当病人回答的问题与医生的想法有距离时，不应诱导和逼问以免病人为满足医生而随声附和，如“你头痛发作时伴有恶心、呕吐吗？”“你上腹痛时向右肩放射吗？”“你的大便黑吗？”。避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性，医生应全神贯注地倾听病人的回答，不应问了又问，杂乱无章的提问，亦不能慢不经心，这样都会降低病人对医生的信心和期望。病史采集—问诊的方法和技巧避免使用有特定意义的医学术语，如鼻衄、隐血、谵妄、里急后重、间歇跛行等，这些医学术语病人不易理解或易错误理解造成病史资料不

6、确切。注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况，如时间和病情之间的相关关系，以免含糊地记录于病历之中，减损了病史的真实度。问诊过程中如病人滔滔不绝或离开主题时要善于打断、诱导病人，使之回到主题上。书写病历时的常见“症状”1.病历内容缺乏真实性。例如采用刀刮、橡皮涂、胶粘、涂黑等方式涂改病历，严重影响了病历的真实性。部分医务人员在发生医疗纠纷后对病历内容进行涂改、伪造，造成各项病历内容之间的不一致，最终导致法庭败诉。2.病程记录不及时。未能在规定的时间内完成各项病历记录的书写。如在某案中患者住院十一天后死亡，但死亡前44小时没有病程记录，没有呼吸机使用参数记录，护士用药没有医生医嘱等

7、。书写病历时的常见“症状”3.病历资料不完整.未按规定将与病人有关的各项检查报告放入病历里,如在病历中找不到化验、影象学检查报告等。某院因在病历中找不到输血单而导致被法院推定其给患者输入的血液来源不明，承担巨额赔偿。书写病历时的常见“症状”4.病历记录不规范。如有抢救医嘱，但无抢救记录；未按有关规定在书写好的病程记录后签名，或电脑打印病程记录后无医生签字；特殊检查及治疗无患者及其家属签名的知情同意书等文件；描述不准确，关键字出现错误，导致所要表达的内容完全