基底动脉尖病例

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1、入院记录姓名：××入院日期：2010-10-1516:10性别：男病史采集日期：2010-10-1516:20年龄：56岁病史叙述人：患者儿子民族：汉可靠性：可靠出生地：北京市房山区家庭地址、电话：北京市房山区窦房店镇二街村8565××××职业：无家属地址、电话：地址同上132××××××××(儿子××)婚姻状况：已单位名称、电话：无主诉:意识不清5天。现病史：患者于5天前（2010年10月10日）晚22时听广播时自觉头晕，但因双目失明而无法确定是否视物成双或视物旋转，不伴头痛、耳鸣、肢体无力等不适。当时测量血压：180/

2、90mmHg。随后出现恶心、呕吐（数次），呕吐为非喷射性，呕吐物为非咖啡色胃内容物。“120”急救车送往良乡医院，途中（病后30分钟）患者意识不清，呼之不应，四肢不动，不伴尿便失禁。良乡医院头部CT检查提示“脑梗死”，随后转入我院急诊病房。发病次日（2010年10月11日）头部MRI检查显示：双侧桥脑、左小脑半球、左基底节、左颞叶多发梗死病灶。予以20%甘露醇、舒血宁、东菱迪芙等治疗。患者因意识不清出现咳嗽、痰多不易咯出，呼吸困难，血气分析提示低氧血症（PO265.6mmHg，O2sat89.1%），其他指标正常（PH7.

3、356，PCO244.1mmHg），予以气管插管，因病情危重于2010年10月15日16：10以“脑梗死”收入神内ICU病房。患者自发病以来无发热，因不能自行进食给予鼻饲饮食，因尿潴留给予留置导尿，未排大便。高血压病史20余年，最高200/120mmHg，近3年口服复方降压片（每次1片，每日2次），有时临时加服硝苯地平片（1片），平素血压控制在120/80mmHg。既往史：外伤后双目失明20余年。颈椎椎管狭窄病史5年。否认心脏病、糖尿病和脑血管病。否认手术和输血史。否认食物和药物过敏史。按常规接种疫苗。传染病史：否认肝炎、

4、结核、H1N1甲流、SARS等传染病史及密切接触史。个人生活史：生于原籍，否认疫水、工业毒物接触史。吸烟史40余年，每日20支。饮酒史10余年，每日2~3两，近5年戒酒。已婚育，有一子，患有癫痫病。家族史：母亲患有高血压、心脏病、糖尿病。父亲23年前死于肺结核。哥哥患有心脏病、高血压病。妹妹患有糖尿病。否认其他家族遗传病史。体格检查一般情况：体温36.7℃脉搏74次/分呼吸23次/分血压170/80mmHg发育良好营养中等神志中度昏迷面容急性病容体位被动皮肤粘膜：颜色正常水肿无脱水无弹性正常瘢痕无溃疡无结节无皮疹无出血点及

5、淤斑无浅表淋巴结：无肿大部位大小数量活动压痛头部五官：头颅：大小正常压痛无肿块无毛发分布均匀眼：眼睑无浮肿眼球萎缩凹陷结膜无充血巩膜无黄染角膜混浊瞳孔大小（眼疾）对光反射（眼疾）耳：耳廓无畸形外耳道无异常分泌物乳突压痛不合作听力不合作鼻：鼻翼无煽动鼻中隔居中分泌物无异常鼻窦不合作口腔：气味无特殊异味唇无发绀牙无脱落牙龈无充血舌（气管插管）口腔粘膜无溃疡咽（气管插管）扁桃体（气管插管）颈部：颈项运动不合作气管位置居中甲状腺不肿大颈动脉无杂音颈静脉无怒张其他无特殊胸部：胸廓对称肋间隙无增宽或变窄静脉曲张无乳房对称压痛不合作肺：

6、呼吸运动对称语颤不合作胸膜摩擦音无肺部叩诊清音肝浊音界无扩大或缩小呼吸音粗糙罗音可闻及干鸣音心：心前区隆起无心尖搏动点左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm心界无扩大心率74次/分心律齐心音有力杂音（及附加音）无病理性杂音其他无特殊腹部：外形平坦腹式呼吸存在胃肠蠕动波无移动性浊音不合作压痛不合作反跳痛不合作肌紧张无肝脏肋下未触及脾脏肋下未触及胆囊Murphy氏征不合作肾脏叩击痛不合作肿块未触及肠鸣音4次/分血管杂音无其他无特殊肛门生殖器：无异常脊柱四肢：畸形无叩击痛不合作活动不合作其他无特殊神经系统：腱反射见神经系统检查病理反射

7、见神经系统检查其他见神经系统检查神经系统检查一般状况：意识：（清楚，嗜睡，昏睡，浅昏迷，中度昏迷√，深昏迷）精神状况：一般表现不合作情感反应无妄想无幻觉无虚构无认知：计算不合作定向力不合作自知力不合作记忆：远期不合作近期不合作理解判断：不合作言语：失语（感觉性、运动性、混合性）不合作构音障碍（气管插管）其他不合作脑膜刺激征：颈抵抗无Kering征阴性Brudzinski征阴性颅神经：嗅觉：不合作视力：左眼疾右眼疾视野：眼疾眼底：眼疾瞳孔：左眼疾右眼疾光反应：眼疾霍纳氏征：眼疾眼姿：眼疾眼球运动：眼疾复视：眼疾角膜反射：左眼

8、疾右眼疾张口偏斜：不合作咀嚼无力：不合作皱额：不合作闭目：不合作示齿：不合作面纹：压眶刺激未见面部肌肉运动眼球震颤：眼疾听力：气导不合作骨导不合作weber不合作声音嘶哑：（气管插管）吞咽困难：不合作软颚上提：（气管插管）伸舌偏向：不合作舌肌萎缩或束颤：（气管插管）悬雍垂：（气管插管）运动系统：肌力：不