护理.安全（不良)事件上报规范之用药错误专题

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1、护理安全（不良）事件上报规范之用药错误专题主要内容一、中国用药错误管理专家共识（2014版）二、护理不良事件网络上报规范—用药错误护理缺陷、差错、事故护理安全（不良）事件在你们手中！现在过去未来容易让人产生联想…立场较中立，且强调系统因素…WWWWHWhyhathohenhereowW1WhyTodoornottodo为什么要学用药错误知识护理部安排、护士长通知？打针、发药是“天职”！是药三分毒，用错把命夺！！！美国医疗机构每年因用药错误死亡的患者达数千例，对患者造成严重损害，每年增加医疗机构成本费用达几十亿美元。人在心不在=没来来了=todo=白来工作80%的时间在做的

2、事-与药打交道治病-致命→天使-魔鬼，一步之遥W2What究竟什么是用药错误合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可防范的用药不当。药物不良反应(adversedrugreaction，ADR)合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。--2011年卫生部《医疗机构药事管理规定》W2What药品的自然属性一般而言，报告ADR无需承担相关责任，国家法规亦明确规定不得以ADR为理由提起医疗诉讼用药错误ADRVS属于人为疏失当事人常需承担一定的责任W2What用药错误药物不良反应危害程度轻~严重轻~严重隐匿程度高低发生频率尚不明确高责任关联高低用药错误ADRVS皮

3、试液配置错误皮试结果未签字W2What用药错误的分层、分级4层9级第一层级：错误未发生（错误隐患）A级第二层级：发生错误，但未造成患者伤害B级C级D级第三层级：发生错误，且造成患者伤害E级F级G级H级第四层级：发生错误，造成患者死亡I级1314W2What用药错误的分层、分级9级内容A级客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）B级发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用C级患者已使用，但未造成伤害D级患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害E级错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施F级错误对患者的伤害导致患者住院或延长患

4、者住院时间G级错误导致患者永久性伤害H级错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤、插管等）I级错误导致患者死亡。W2What用药错误的风险因素管理流程环境设备人员药品法法环机人料W2What用药错误的风险因素1、管理因素(1)国家相关法规或医疗机构管理制度落实不够(2)管理部门监管不到位，缺少专职的管理机构和人员(3)监测网不统一(4)未建立健康的安全用药文化。W2What用药错误的风险因素2、流程因素(1)医疗机构内部缺乏有效沟通，诸多用药环节衔接不畅，如换班及口头医嘱等环节(2)从处方到用药整个过程中的信息系统错误。W2What用药错误的风险因素3

5、、环境因素(1)工作环境欠佳，如光线不适、噪音过强、工作被频繁打断等(2)工作空间狭小，药品或给药装置等摆放混乱。W2What用药错误的风险因素4、设备因素(1)信息系统落后，不能发挥基本的用药错误识别和防范功能(2)设备老化，易出故障(3)新型设备应用不熟练，程序配置错误，医务人员未能及时识别并采取相应措施。W2What用药错误的风险因素5、人员因素(1)知识不足(2)未遵守规章制度或标准操作规程(3)培训缺失或培训内容欠妥、陈旧甚至错误(4)人力资源不足。W2What用药错误的风险因素6、药品因素(1)药品名称、标签、包装等外观或读音相近(2)特定剂型、特殊用法（如鞘

6、内注射）(3)给药剂量计算复杂(4)药品储存条件特殊。W3Who医、护、药、患医：医生小伊字写得潦草不易辨认护：护士小胡转抄错误药：药剂师小姚未指导或指导不正确患：患者忘记吃药W4-W5When用药前、中、后领药、配药、用药、换药、发药、停药……Where治疗室、病房、药剂科、静配中心等1HHow如何防范和减少用药错误的发生国家用药错误占比国家用药错误占比美国24.7%加拿大17.3%英国22.2%新西兰9.1%荷兰21.4%我国？澳大利亚19.70%我院51%1HHow如何防范和减少用药错误的发生安全文化很重要！ToErrorIsHuman是人都会犯错鼓励、激励上报≠鼓

7、励、激励发生分享不良事件，分享经验教训，让别人少走弯路，在我们让别人少走弯路的同时，我们也是“别人”的“别人”，他们也会让我们这些“别人”少走弯路，最终大家都少走弯路最终不断减少用药错误等不良事件的发生，也就真正达到了我们一直说的持续改进1H1、技术策略用药错误技术策略主要包括以下4个方面，按其有效性由强到弱分为4级。第1级，实施强制和约束策略，包括执行国家对于医疗机构药品一品两规的规定，使用药物通用名，预混、预配，计算机系统限定用法、用量、给药途径，暂停使用，医疗机构药品品种数量限定，抗菌药物的分级使用限制，以及抗肿瘤药物的