药店申办资料样本

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1、....药品经营许可申办样本**药店拟办《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》申报资料目录序号目录页码1**药店书面申请2药品零售企业申办《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》申请表和电子文档3法定代表人、负责人、质量管理人、质量机构负责人的身份证、学历和技术证书复印件及个人简历4企业质量管理员、验收员、养护员等人员情况表5企业经营设施、设备情况表6《工商预先核准通知书》原件及复印件7、药店组织机构与职能图8药店注册地址、仓库地址的地理位置图、平面图和房屋产权证明复印件9质

2、量管理制度文件目录10申报资料真实性的自我保证声明11授权委托书专注专业....XX药店关于拟办药品经营企业的申请××食品药品监督管理局：我公司依据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》和《药品零售企业<药品经营许可证><药品经营质量管理规范认证证书>现场检查项目》的具体要求，按照现场检查项目的具体条款，在制度制定、人员配备、设施设备配置等方面已做了大量准备工作。通过自查，我公司已基本符合药品经营企业开办条件，现特提出申请，请予审批。特此申请附：拟办药品经营企业应提交的材料XX药店XX年XX月X

3、X日专注专业....药品零售企业申办《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》申请表企业名称(盖章)注册地址机构类别经营方式法定代表人身份证号企业负责人身份证号质量负责人身份证号质量机构负责人身份证号经营范围仓库地址联系人联系电话传真企业法定代表人（签名）： 年月日专注专业....现场检查情况检查时间检查组成员自：年月日至：月日组长：组员：组员：检查结论检查组全体人员：年月日公示情况公示形式公示结果自：年月日至：年月日药监部门审批意见审查意见经办人：年月日审核意见负责人：年月日审批意见审批

4、：年月日（公章）专注专业....企业法定代表人、企业负责人、质量负责人质量机构负责人情况表序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：1、填报本表时，请将法定代表人、企业负责人、质量负责人和质量机构负责人的任命文件、身份证、学历证明、技术职称证明的复印件，若为执业药师须提供执业药师资格证复印件附后。2、表中的法定代表人、企业负责人、质量负责人和质量管理部门负责人在备注栏中注明。专注专业....企业质量管理员、验收员、养护员等人员情况表序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注表中

5、的企业质量管理员、验收员、养护员等人员应在栏中注明。专注专业....企业经营设施、设备情况表经营面积面积药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积仓库辅助用房面积其它设备设施设备名称数量备注填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目时，应注明“无此项”2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。填报日期：年月日专注专业....专注专业....专注专业....XX药店法定代表人简历姓名XXX性别男（女）出生日期文化程度职称身份证号码18位证

6、号起止年月工作单位和部门职务工作简历备注XX药店XX年XX月XX日专注专业....专注专业....专注专业....专注专业....XX药店企业负责人简历姓名XXX性别出生日期文化程度职称身份证号码18位证号起止年月工作单位和部门职务工作简历备注XX公司XX年XX月XX日专注专业....专注专业....专注专业....XX公司质量负责人简历姓名XXX性别出生日期文化程度职称身份证号码18位证号起止年月工作单位和部门职务工作简历备注XX公司专注专业....XX年XX月XX日专注专业....专注专业..

7、..专注专业....组织机构图专注专业....XX药店注册地地理位置图XX街说明：注册地位于XX街XX号药店地址（注册地址）大门X大门街街X专注专业....XX仓库地址的地理位置图XX街说明：仓库地址位于XX街XX号X楼大门仓库总面积XX平方米，其中仓库面积XX平方米X大门街街X专注专业....XX药店仓库平面布局图医疗器械医疗器械医械待验区通道1号库2号库通道器械退货区电梯片剂楼器械不合格器械器械道注：1、仓库库位于XX街XX号X楼，2、图中“”为房屋立柱。“”为仓库窗户。专注专业....如为租

8、房：应提供租房协议和出租方的房产证复印件专注专业....XX药店药品质量管理文件目录：  专注专业....XX药店关于申办药品经营企业申报材料真实性声明我店申办药品经营企业提供的申报材料真实合法无虚假,未隐瞒有关情况,同时无违反《行政许可法》、《药品管理法》等有关法律法规的情况,同时无违反药品管理法七十六条，并愿对申办过程中自身的行为负法律责任。法定代表人（或负责人）（签章）：年月日专注专业....法人授权委托书XX食品药品监督管理局：兹授权委托XXX同志（身份证号码：18位号)前