压疮风险评估,报告制度,工作流程图

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1、....压疮风险评估与报告制度、工作流程一、压疮风险评估与报告制度（一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。（三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估，Braden评分<12分,患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。3、监控处理：病

2、房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，护理部随时抽查，定期检查危重患者的基础护理落实情况。（四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分>18分,可停止监控，护理部不定期到各病房进行检查。（五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，由护理部审核，护士在护理记录单上做好记录。（六）发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长

3、及科室绩效考核。专业资料....(七)各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。二、报告流程1、压疮报告流程院内压疮护理部48小时内到科室审核填写不良事件与安全隐患报告单，48小时内书面上报护理部发生压疮填写压疮报告卡一式二份，随病历护理部48小时到科室申报审核及质控追踪填写压疮登记表24小时内上报护理部患者出院由出院科室一份上交护理部，一份科室留存科室护士报告护士长，在上报护理部压疮发生变化时护理部随时到科室压疮发生5-7天内护理部到科室持续质量追踪专业

4、资料....1、压疮风险评估流程接收患者Braden评分评分记录在护理记录单上评分≤18分建立压疮危险因素评估及护理措施表高危压疮评估24小时上报护士部评分≤18分告知压疮风险高危压疮评估上报登记表科室连续登记留存定期评估并选择护理干预措施评分≤12分评分＞18分停止评估建立压疮危险因素评估及护理措施表定期评估并选择护理干预措施观察记录察记录观察护士部48小时内到科室监控评分＞18分停止评估专业资料....三、压疮的诊疗及护理规范（一）定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如果溃烂

5、和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。2007压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或符合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。（一）好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。平卧位：枕部、肩位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）。侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝截石位：肩胛、肋

6、部、坐骨粗隆、腘窝、足跟（二）高危患者1、神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。2、老年人：＞70岁。3、肥胖者：加大了承受部位的压力。4、身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。专业资料....1、水肿病人：降低了皮肤抵抗力。2、疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。3、石膏固定病人：翻身活动受限。4、大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。5、发热病人：排汗过多。6、使用镇静剂的病人：自身活动减少。7、强迫体位严格限制翻身。（三）分期、临床表现及诊疗规范治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。压疮处理的原则

7、：（1）明确引起压疮的原因。（2）排除或减少引起压疮的危险因素。（3）根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。分期临床表现局部处理综合处理Ⅰ期1、在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。2、受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面发软、发热或者冰凉。3、表明处于“危险状态”。透明胶、水胶体和泡沫敷料保护。换药间隔：7-10天或敷料自然脱落。1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。2、减压护理（1）气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。（2）定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防

8、及治疗压疮最有效的措施。（3）掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。专业资料....3、加强营养，改善全身状况。何时需更换治疗方案？（1）创面加深或变大。（2）创面上渗出液变多。（3）伤口在2-4周内没有明显