交通事故人员受伤案件处理流程(南京张君峰律师)

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1、保险合同纠纷法律实务之一：人伤案件相关费用核定标准江苏博事达律师事务所张君峰律师南京市广州路177号7楼概述目前，随着保险经济的容量日益增大，保险诉讼正在成为人民法院受理的民商事案件中最为常见的案件类型之一。1保险交易的全过程几乎都与法律问题息息相关。投保人投保时，须履行如实告知义务；保险人在缔结保险合同时，须对于免责条款进行明确说明；保险合同履行过程中，被保险人应当履行维护保险标的安全义务，履行危险增加通知义务；在保险事故发生之后，保险人应当及时理赔，被保险人、受益人应当负责提供索赔材料和证据；在保险人

2、赔付之后，被保险人、受益人应该履行协助追偿义务。在保险合同的每一个履行环节，对于合同当事人和合同关系人而言，都存在着一定的法律规范要求。由于保险法律的特殊性和我国目前社会各阶层保险意识的欠缺，又加之诚信观念有待提高，从而导致了保险纠纷的大量涌现，而且往往演化成保险诉讼。1保险诉讼的发生几率居高不下，保险诉讼的类型也丰富多样。保险诉讼的当事人主体可能包括投保人、被保险人、受益人、保险公司、保险代理公司、保险经纪公司、保险公估公司、保险营销员等。按照大的案件类型，可以将保险诉讼分为人身保险诉讼、财产保险诉讼、海

3、上保险诉讼等，每一种大的案件类型又可以细分为若干小的案件类型。例如，财产保险诉讼可以再分为财产损失保险诉讼、责任保险诉讼、信用保险诉讼、保证保险诉讼等。一、人身保险合同1.人寿保险：生存险、死亡险、两全险、年金保险。2.伤害保险：即意外险，包括医疗意外险。3.健康保险：是对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等。二、财产保险合同1.车险合同纠纷2.船险合同纠纷3.安装工程一切险及第三者责任险4.建筑工程一切险及第三者责任险5.公众责任险6.律师执业责任险财

4、险合同种类繁多，不一一列举。车险合同纠纷车险合同纠纷分类：一、合同纠纷二、道赔纠纷：目前法院审理的保险诉讼案件中有近八成案件为道赔案件，案件量呈持续上涨态势。道赔案件一、保险公司在交通事故人身损害赔偿纠纷案件中的诉讼地位1.保险公司与受害第三者间具有实体上直接的权利义务关系。《道路交通安全法》第七十六条第一款的规定确立的是保险公司对保险事故的无过错责任(或称严格责任)。一旦发生交通事故致他人损害，保险公司就应当首先在机动车交通强制保险责任限额范围内承担责任对受害人予以直接赔偿，而不论交通事故当事人各方是否承

5、担事故责任及责任大小。如果其损害超出了责任保险的责任限额，其超出部分保险公司不予赔偿，则由事故当事人按照相应的归责原则（机动车之间按过错责任、机动车与非机动车行人间按无过错责任）进行分担。接上页2.受害第三者对保险公司在所承保的交强险范围内享有直接请求权。根据法律规定，受害第三者有无保险金赔付请求权是确定保险公司诉讼地位的关键。《交强险条例》第二十一条规定“被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。”

6、该法条赋予了受害人以直接请求权，作为保险人的保险公司在其承保的保险责任限额内对受害人负有直接支付义务。另外，《保险法》第五十条第一款规定“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金……”可见，保险法对于责任保险的受害人同样赋予了对保险公司的直接请求权。同时，该款规定受害人的直接请求权可以依据法律的规定或者合同的约定取得。道赔案件诉讼业务市场现状当前对于各大保险公司而言，纠纷最多的案件就在于道赔纠纷，以2009年南京各保险公司为例，人保南京分公司年

7、道赔诉讼案件量约1500件、平安财产保险江苏分公司年道赔诉讼案件量3000件以上、中华联合财产保险南京分公司年道赔诉讼案件量约900件以上。各家保险公司的70%以上的诉讼案件为道赔纠纷案件。南京平均每天约有30起交通事故。道赔案件现状：人伤案件一般赔偿项目容易有虚假水份存在，其中尤以检查、药品费为甚，而护理费、误工费是难题。统计数据表明：涉及交通事故人员受伤案件的赔款在车辆保险总赔款中比例已经超过1/3，人伤案件赔付的水份也是远远超过人伤总赔付的20%。国内保险公司每一年在车险人伤案件付出约70亿以上的赔付

8、，而多付出的额外水份赔款也达到了15亿元之巨！这不仅增加了保险公司的赔付，更重要的是严重地影响了国内车险的健康发展。普遍问题人伤案件的复杂性涉及面广医学专业特殊赔付标准尚未完善虚假案件增多纠纷案件增多诉讼案件增多主要内容一、处理车险人伤案件的总原则二、人伤理赔材料的初审三、病历审核四、门诊费用的审核五、住院费用的审核六、治疗项目费用计算标准及参考依据一、处理车险人伤医疗案件的总原则法律依据：《最高人民法院关于审