无机房,电梯自检报告书

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1、*****电梯安装/大修/改造施工自检报告书—无机房曳引驱动电梯使用单位:项目名称：设备位置：设备名称：设备类型：施工类别：回安装□改造□维修自检单位：（章）自检日期：年月日********公司制说明仁本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》(TSGT7001-2009)及第1号修改单中对于施工自检报告的耍求所制作的标准格式范本、进行电梯安装、改造、重大维修施工的单位，其自检报告的内容应不少于本格式范木的内容，需测量的数据应不少于木格式范木内所耍求测量的数据。2、本报告帖适用于电力驱动的无机房曳引式电

2、梯(防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外)的安装、改造、重大维修的自检。3、自检质量合格的声明应由制造单位或其书而委托的自检单位盖章确认，上述单位应对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错课处划删除线“二”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。5、“自检结果”一栏屮深色区域的项目应填写实测数据；其他无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目吋，填“

3、无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“——”等单项结论。6、如全部项廿均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应曲施工单位进行整改，由自检员确认并在整改情况栏屮填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”o7、报告中不应遗留空白表格，无此项应填写“——”o8、木报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。可提供复印件，如为复卬件则必须经安装、改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。No.共24页第1页设备名称型号制造单位产品编号制造日期施工单位施工合同编号施工单位许可证编号使用登记编号

4、安装地点使用单位（项目名称）维护保养单位额定载重量kg额定速度m/s层站门数层站门控制方式电动机型号限速器型号设备技术参数曳引绳规格曳引绳直径/根数mm/根曳引机型式□无齿□有齿□其他曳引机型号安全钳型式□憐时式□渐进式缓冲器型式□蓄能型□耗能型控制柜型号拖动方式开门方式□中分口旁开开门型式□自动口手动环境温、湿度°C%供电电压V备注检验结论□合格□不合格质检员：经自检，电梯制造和施工质量符合国家有关强制性标准及安全技术规范的要求，施工符合我公司施工质量标准，符合施工合同中自关施工质量的条款要求；对于新安装电质量梯，组成电梯

5、的所冇部件，均为该屯梯制造单位出厂的合格部件或已通过该制造单位合格的质量认可。（盖章有效）声明竣工日期：年月日电梯施工门检报告仏无机房曳引驱动电梯No.共24页第2页1技术资料1造料L制资⑶杉k保检••1A!(•一潭A代注内2装料L安资加鹤⑷松电梯施工门检报告仏无机房曳引驱动电梯No.共24页第3页项H及类别自检内容与要求自检结果结论1技术资料1.3改造重大维修资料改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料：⑴改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的和应参数；（2）改造或者重大维修的

6、清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；（3）所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格址书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）；（4）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；（5）施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工手续齐全；注A—3：上述文件如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。1.4使用资料使用单位提供了以下资料：（1）使用登记资料，内容与实物相符（改造、重大维修后查验）；（2）安全技术档案应保存完好，包括：①1.1、1.2、1.3所述文件资料［1.2的

7、⑶项和1.3的⑷项除外］②监督检验报告（改造、重大维修后查验）③定期检验报告（改造、重大维修后查验）④日常检查与使用状况记录（新安装电梯查验记录表格制定情况）⑤日常维护保养记录（新安装电梯查验记录表格制定情况）⑥年度自行检査记录或者报告（新安装电梯査验记录表格制定情况）⑦应急救援演习记录（新安装电梯查验记录表格制定情况）⑧运行故障和事故记录等（新安装电梯查验记录表格制定情况）（3）以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括：①事故与故障的应急措施和救援预案、②电梯钥匙使用管理制度③其它档案和制度；⑷与取得和应资格单位签订

8、的口常维护保养合同；（5）按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。备忘录等其他资料项目及类别自检内容与要求H检结果结论2机房及相关设备2.2机房专用机房(机器设备间)应当专用，不得用于电梯以外的其他用途。2.6断错相保护每台电梯应当具有断相、错相保护功能；电梯运行与相序无