[精品]事故案例分析

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1、事故案例分析一、火炬线气体反窜至KV101B处大量泄漏事情经过：2007年11月30日18:50,变压吸附KV101B阀杆卡死,造成SV・102跳，联系钳工拆、装校验。联系仪表处理，仪表拆KV101B时，当口值班干部在现场安排彭茂春打开SV-102旁路去火炬线阀门进行泄压，一直没冇关上，仪表工0:10将程控阀阀蕊拆冋单位处理。边界火炬线气体反窜至KV101B处放空,四点班交班时认为弛放气大阀泄漏，未对现场流程进行检查，零点班接班后也未对现场泄漏原因进行检查，直金12月1H主管领导巡检时才查岀原因，将SV-102旁路阀关闭

2、。危险：1、污染吸附剂；2、爆炸；3、H?S中毒原因分析：1、交接班没有到现场检查流程，发现问题没有意识到危险性；2、值班干部安排当班操作员对管线进行泄压，当班操作员泄完压后未及时关闭，值班干部知道异常情况未及时和当班班长到现场查找原因并采取相关安全措施，也未向车间领导及时汇报。预防措施：1、流程改动要在交接班本上做好记录，连火炬线临时泄压后要及时关闭；2、发现现场有大量气休泄漏时，交接班双方都应及时认真地查找原因；3、值班干部应耍求班组一起到现场查找泄漏原因，并及时向领导汇报情况。二、E404回流操作控制错误事情经过：

3、8月13FI,肖厂长巡检发现E404顶部C410冷凝液返回到E404作回流的阀几乎全关，大部份的冷凝液冋到F40U冋流量太小，E404失去了蒸憎作用。很久以来，都是这种错误的流程，多年都没有发现。正确的流程是C410冷凝液返回到E404作凹流的阀全开，到F401的阀开度适当。原因分析：2006彳精馆部分E402回流表数据课弟较大，实际操作中回流量较大,E402的采出量较小，大部份是从E403采出，E403的负荷太大，塔底含醇高，造成E404汽提塔底含醇量高，因此控制E404的冋流量，把冋流阀关小了，返冋到F401的阀开大

4、，后来调整工艺方案，E402的采出量增大，E403的负荷变小，但是E404的流程一直没有改过来。预防措施：1、工艺方案有所变动时一定耍把每一步的流程更改到位，不能留下任何隐患。2、加强巡检制度的落实，及时发现问题。三、F304玻璃板假液位事情经过：2008年9月10零点班一班发现汽包液位显示始终为16%,不见波动,于是联系仪表，因无人应答没有联系上。现场观看玻璃板液位为45%,所以留待白班处理。白班接班后联系仪表校汽包液位，发现汽包实际液位空，现场假液位。周厂长，霍厂长在现场用“叫水法”试验液位计数据是否真实，关下引出阀

5、，开玻璃管排凝阀，蒸汽冒出來；关上引出阀，开下引出阀，蒸汽排出较小。霍厂长调整下角阀开度，蒸汽喷出较大。于是关玻璃板排凝阀，开上、下引出阀，汽包补水至玻璃板液位正常。危险：1、设备损坏；2、催化剂烧结，造成停工损失。原因分析：1、玻璃板液位为假液位，当班操作员没冇正确作出判断；2、玻璃板下角阀开度要适屮，否则易造成堵住假象。预防措施:发现操作杲常，应立即报告值班干部;2、发现仪表数据异常，应立即联系仪表处理，不能拖延处理时间;3、液位异常，应用“叫水法”进行判断。四、E402、E403馅出口酸度不合格事情经过：10月12

6、日16:00,E403分析酸度为0.047,10月19日16:00E403分析酸度为0.035,10刀20日8:00,E402分析酸度为0.050,超出了一级品的控制指标。原因分析：1、长期來，班组对E401的注碱由连续注碱改成了间断注碱，甚至是不注碱，是造成酸度超标的主要原因。2、10月份以来，由于转化气来量低，精憎岗位处理量太小，精绸改“四塔一罐”循环频繁，改循环时停止注碱。恢复正常注碱后酸碱中和反应滞后，导致酸度的超标。预防措施:1、强调各个班组一定耍连续注碱，不可间断性的或一次性的注完。2、正常生产时尽量不改循环

7、，因浮阀塔的操作弹性大，可以降低进料量到3.0m3/ho改了循环以后，恢复正常生产吋提前3个小吋注碱。五、J203开机前解吸气入口压力控制流程不清楚事情经过：2008年10月18口19:30加氢制氢装置发现边界有气体泄漏，值班干部和操作员一起到边界检查，发现解吸气连制氧装置塔304边界放空阀漏气，经查该线放空阀未关，边界大阀关闭，立即纠正。后J203入口压力控制趋于平稳。危险：1、人员伤害；2、起火爆炸。原因分析：2008.9.12白班一班接车间通知开J203,当班班长和操作员对解吸气入】I压力控制流程不清楚，流程检杳不

8、到位，现场负责工艺员未在现场进行流程确认，致使解吸气连塔304边界阀门关闭，放空阀打开的情况没冇被发现。预防措施:1、加强技术练兵，各班操作员熟悉解吸气入口压力控制流程。2、开停机前现场流程要“三级检查”，一级一级落实。3、将J203入口、出口压力控制指标作为考核内容，要求：入口压力控制:18~32KPa,出口压力控