临床缺血ecg新概念-长城心脏病大会

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1、临床缺血ECG新概念长城心脏病大会北京2008.10患者流程图Curyetal.Circulation.2008;118:837-844患者流程图早期筛选小时临床评估危险因素心脏生物标记物ECG第二次生物标记物检测复查ECG运动试验超声心动图心肌灌注显像冠状动脉造影院外治疗小时研究设计-前瞻性，观察性队列研究急诊室观察不同程度缺血的ECG改变缺血ECG=复极延迟=T波变化损伤ECG=跨膜动作电位损伤=ST段变化坏死ECG=跨膜动作电位缺失=病理性Q波TAP形态和PTD水平临床ECG病理结果正常复极正常T波改变ST段偏移Q波病理改变收缩力减弱超微结构正常可逆

2、性改变不可逆性改变正常组织缺血组织损伤组织坏死组织背景引自Bayley1944andSodi1956修改后Bayley研究的局限性：研究情况：a)实验动物开胸b)电极置于心外膜c)研究对象为犬实验结果Lengyel,L.etal.AmHear:tJ1957;53:334阻断时间病理改变ECG改变≤20分可逆的20分钟以上不可逆（特定技术检测）6-24小时之间坏死但哪一个代表急性缺血时的ECG？临床情况急性冠脉综合征冠脉痉挛急性冠脉综合征-心肌梗死急性冠脉综合征-Q波心肌梗死未进展为心肌梗死直接和镜像：损伤向量的概念LAD近段或远段阻断引起胸前导联ST段抬高

3、LAD近端阻断LAD远端阻断RCA或LCX阻断引起下壁导联ST段抬高RCA/LCX阻断时间正常（基线）数秒-几分钟数分钟数小时数天数周1年缺血性心脏病与缺血的病理生理缺血性心脏病的典型改变与缺血的病理学生理无缺血可逆性缺血坏死小时小时小时ST段抬高ACS常见ECG图形1）典型：ST段上斜或水平型抬高伴其它导联ST段压低的镜像改变2）不典型：V1-V3ST段压低伴II，III，avF/V5-V6导联ST段轻度抬高.病情进展过程中某些时期无ST段抬高.超急性损伤：T波抬高伴轻度ST段压低.V1—V4-5T波深倒（再灌注图形）ST段抬高ACS的典型和不典型ECG

4、图形图形图形非ST段抬高ACS的ECG主要表现为ST段压低≥8个导联出现ST段压低对应为3支血管病变或严重左主干狭窄或左主干等同病变（LAD+LCX）.如果V4-V6T波倒置多为左主干病变小于8个导联出现ST段压低可能为2-3支病变，其中一支为罪犯血管，如果在R波为主的导联出现可能性更大.V4-V6导联ST段压低伴T波倒置则预后更差.主要表现为T波平坦或倒置T波倒置通常小于2-3mm,有时可见倒置的U波ACS时ECG正常，接近正常或无改变存在易混因素如LVH，LBBB，PM，WPW时的ECG表现典型不典型正常冠状动脉痉挛HOLTERECG记录到的冠状动脉痉

5、挛（A）正常对照（B）初始T波高尖（C）出现ST段抬高（D-F）ECG逐渐恢复正常HOLTERECG记录到的冠脉痉挛发生及恢复过程HOLTER记录到的一次变异性心绞痛发作可见典型的ST-TQ改变（箭头处）和室早变异性心绞痛发作ST抬高最明显时（绿箭头）发生室速（红箭头）(A)一名65岁变异性心绞痛患者的体表ECG，疼痛最剧烈时可见ST段抬高（V1-V6，I和VL).原因为LAD近段到D1发生短暂完全闭塞（因为V2-V6，I，VL导联ST段抬高伴随下壁导联ST段压低，尤其在III和VF.但未影响S1，因为无VR，V1ST段抬高及V6导联ST段压低Q波心肌梗死

6、新分类Circulation2006;114;1755-1760根据普通心脏核磁共振影像划分左心室的新术语及确定Q波心肌梗死位置心肌梗死部位前壁心梗下壁心梗前壁心梗正后壁心梗梗死和损伤向量梗死向量损伤向量下壁心梗侧壁心梗Cerqueiraetal.Circulation2002前壁下壁前壁下壁侧壁间隔Q波心肌梗死新分类Q波心肌梗死新分类导联前壁中段侧壁下壁V1导联结论ISTE-ACS中有3种无ST段抬高的ECG，我们称之为不典型的STE-ACSECG这些ECG分别对应STE-ACS的不同阶段（超急性损伤期，再灌注期）正确理解这些ECG变化的机制将提高我们对

7、ACS的诊断和治疗结论II负向T波并不代表活动性缺血可有以下原因：T波倒置出现在STEMI恢复期T波倒置出现在STEMI再灌注后运动试验阳性或NSTE-ACS患者发作心绞痛时不会出现不伴ST段压低的T波倒置伴T波倒置的NSTE-ACS预后较伴ST段压低的NSTE-ACS好结论IIIECG和心脏核磁（CMR）之间的相关性允许我们制定一个新的Q波MI的定位分类V1导联上出现R波是因为侧壁MI而不是下壁MIaVL导联上出现q波是由于前壁中段MI