病例对照和队列研究

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1、病因研究流行学常用的病因学研究方法描述性流行病学：现况调查:提出病因线索分析性流行病学：病例对照研究:提出或初步验证病因假设定群研究:进一步验证病因假设实验流行病学:干预性研究:进一步验证病因假说病因推论1．描述流行病学方法即一般的疾病普查或抽样调查，主要是获得疾病分布特征的特点。如不同的地区、不同人群的死亡水平和死因构成。研究中应注意：交待研究对象的来源、抽样方法、代表性如何，正确选择和计算各种表示频率的指标，对统计学结果的解释不宜任意外延。2.分析流行病学方法：包括病例对照研究（回顾性调查）、队列研究（前瞻性调查或纵向随访观察）。主要用于分析可疑病因（组）

2、与疾病发生的相关与否和联系强度的大小。研究中应注意：研究对象的选择偏性，调查过程中的测量偏性和回忆偏性，结果分析中的混杂偏性。老年队列的特殊问题：超诊偏性、自然筛选（生存偏性）、起始状态复杂多病。3.实验流行病学方法：即针对可疑病因采取措施（或治疗）以观察对预防疾病（治疗疾病）是否有效的干预性研究。其设计原则类同临床试验：随机（分组）、（设）对照、盲法（观察疗效）。病例对照研究例：阴道腺癌的病因研究妇产科医生Herbst等发现：阴道腺癌在其医院近年突然增多,1966-1968年间共发生7例。1.阴道腺癌是一种罕见病,经文献检索:阴道癌仅占生殖系统癌2%,腺癌又仅占阴道

3、癌5-10%,(仅为1-2‰)1930-65年M州总医院和P州医院共收治68例阴道癌中仅2例为阴道腺癌2.既往临床所见病例多为50岁以后该7例,年龄15-22岁;年龄分布异常！3.有明显的地区和时间聚集性(1所医院3年)从而提示:那时在该地区有某种(些)因素与阴道腺癌的发病有关！可能有那些因素呢?1.局部刺激物的致癌作用7例否认用过任何阴道内刺激物;1例病后结婚,其余均否认有性接触史;8例发病前均未服过避孕药。2.患者年龄小,癌症的潜伏期长直接接触致癌因子?或在胚胎期有某种因素起作用?于是他考虑应调查患者母亲既往及妊娠期的情况如:流产史、孕期出血及服药、X线检查

4、等。要想探索病因,临床医生应如何下手呢？1.H氏等用这7例病人+1例另一医院同期病人↓2.每个病人配以4人非阴道腺癌者为对照对照为同一医院出生±5天↓对该40例研究对象及母亲用统一的调查表由家庭访问员进行问卷式调查4.统计分析的结果发现:母亲怀孕时阴道出血母亲既往流产史母亲怀孕期用雌激素在阴道腺癌组的暴露水平明显高于对照组。而前二者正是母亲孕期服用雌激素的主要原因，即适应症。因此,作者认为:母亲孕早期服已烯雌酚→其女儿青春期发生阴道腺癌的危险性而且,这些病人出生时间与已烯雌酚广泛用于怀孕期间保胎一致。根据这一研究结果:FDA撤消了怀孕妇女使用已烯雌酚的批准书。

5、后期的前瞻性及动物实验研究又提供新证据。1.高质量的病因研究由一位临床医生所完成。流行病学的思想和方法对临床工作者的意义：抓住机遇、思想方法、知识结构。2.8个病例配32个对照,严格设计,不需要高精尖仪器、人力、财力第一流的科研。启示:一、基本概念1、定义:它是选择一组能代表所研究疾病特征的患者作为病例组,同时选择一组未患该病但与病例组有可比性的个体作为对照组;用同样的方法调查两组对象过去有无暴露于某种(些)可疑病因的历史及其暴露的程度;通过分析比较两组对象的暴露史的差别有无统计学显著性意义;藉以推断暴露因素作为病因的可能性。2、特点:①是在疾病发生后进行的;

6、②研究对象是按有病与否分成病例组和对照组;③属回顾性研究;④由果推因,即发病与暴露的可能关联⑤只能了解两组的暴露率或暴露水平。3、结果统计的基本格式:表1病例与对照暴露史的比较病例组对照组-------------------------------有暴露ab无暴露cd______________________________计a+cb+d4、研究步骤1).提出假设2).制定研究计划(1).选择病例与对照比较方法:成组或配比(2).病例与对照来源和选择方法(3).病例与对照诊断方法(4).样本大小估计(5).确定调查因素(6).调查表的设计(7).偏倚估计与控制措

7、施(8).调查实施与期中分析(9).资料整理与分析的方法(10).费用概算(11).人员分工与需要的协作单位3).培训调查员与预调查4).实施调查:不能随意改动调查表5).资料的整理与分析6).提出研究报告二、病例与对照的选择(一)基本原则:1.代表性好:病例要是以代表总体的病例,对照是以代表产生病例的总体2.可比性好:两组在主要非研究因素方面无明显差异3.诊断明确:金标准或国际、国内统一标准,对照亦应肯定排除该病4.所选对象都必须具有暴露于调查因素或患该病的可能性(二)来源:1.医院人群病例组:某个/几个医院某一时期内病人最好连续收集新病例