严晓伟-急性左心衰-临床病例讨论

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1、临床病例讨论急性左心衰北京协和医院心内科严晓伟病历特点：1、女性，64岁。因反复胸闷、胸痛20年，咳嗽、喘憋、紫绀、不能平卧3天入院2、发作性症状加重，PE：HR132－140次/分，房颤律，BP180－190/110mmHg，紫绀、烦躁，双肺干鸣音或干湿罗音明显。静脉输注氨茶碱、速尿、西地兰、或皮下吗啡后症状可缓解3、发作间期PE：BP110/60mmHg，HR70次/分。半卧位，气喘明显，呼气明显延长，颈静脉不充盈。轻度桶状胸，双肺满布哮鸣音，双下肺闻及少量湿罗音。心界向左扩大，各瓣膜区未闻

2、及杂音。腹部（－），下肢不肿。4、血气：PH7.296，PO264.8mmHg，PCO240mmHg，SBE－6.1mmHg5、冠脉造影：前降支和左旋支中段完全闭塞，右冠PTCA＋Stent术后6、超声心动图：左心房扩大、左心室舒张功能降低，LVEF57％7、高血压、糖尿病史，控制不满意；吸烟40年，陈旧心梗史，慢支6－7年，绝经19年诊断?急性左心衰拟诊：冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死PTCA＋Stent术后急性左心衰阵发性房颤慢性喘息性支气管炎急性发作肺部感染高血压病II型糖尿病治疗

3、?急性左心衰入院后治疗：心电、血氧、血压监测持续吸氧肠溶阿司匹林100mgqd鲁南欣康20mgqd洛之达20mgqd雾化吸入、加强排痰急性左心衰入院后治疗：一平苏1.25mgqd氢氯噻嗪25mgqd氨茶碱0.1tid西力欣1.0ivq12h棕胺、葆乐辉胰岛素控制血糖急性左心衰治疗后反应：喘憋不缓解，每晚8－11点症状最明显，痰量不减入院后第三天晚突发喘憋加重，四肢发凉、大汗、烦躁、端坐呼吸、痰多呈黄色泡沫样。双肺哮鸣音及粗大水泡音。BP240/150mmHg,HR110bpm血气（吸氧10升/分

4、）：PH7.259,PCO243mmHg,PO2113.7mmHg,HCO3－18.6mmol/L如何处理?急性左心衰紧急处理：患者双腿下垂通过酒精高流量吸氧硝普钠iv10g/min300g/min吗啡5mg皮下注射40分钟后症状明显缓解，BP100－120/70mmHg,HR80bpm，安静入睡。硝普钠减至30g/min维持急性左心衰病情控制不良的原因：1、肺部感染没有控制2、利尿、扩血管治疗不充分3、未使用正性肌力药物4、可能存在发作性心肌缺血如何调整?急性左心衰调整治疗：1、凯福隆

5、0.5ivq8h加强雾化、排痰2、速尿20mgqd，氢氯噻嗪25mgqd夜间喘憋加重时，临时速尿20－40mgiv3、一平苏2.5mgqd,鲁南欣康20mg(12am,8pm)4、地高辛0.25mgqd,三天后改为0.125mgqd5、合心爽30mgq8h急性左心衰治疗反应：喘憋症状逐渐缓解，肺部哮鸣减少痰量减少、咳嗽好转夜间喘憋症状减轻消失9天后出院急性左心衰总结：1、急性左心衰常在急慢性心脏病的基础上，由某种诱因所诱发，治疗上应强调针对诱因的治疗2、应与其它原因引起的呼吸困难鉴别（慢喘支、

6、肺梗塞）3、急性左心衰发作时如治疗得当，症状可以在短时间内迅速缓解4、对急性左心衰的控制应根据病情适当选用扩血管、利尿、强心药物治疗（举例：心肌病、重度二狭）5、对心脏原发病的控制和治疗对预防心衰复发有意义