乡镇卫生院病历管理制度

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1、乡镇卫生院病历管理制度一、病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门、急诊病历和住院病历。二、我院不设门（急）诊病历档案管理的专门•部门。门（急）诊病历由患方负责保管，但诊治医师必须请病人在就诊登记木“病历去向”栏签名或盖手卬，注明门（急）诊病历己由病人带走或拒绝购买门（急）诊病历。三、住院病历资料必须严格管理，防止病历被涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。四、各科室必须建立和健全住院病历保管、登记和统计制度。五、各种医疗登记、统计，都应填写完整、准确、字迹清楚、妥善保存。六、在架住院病历保存和管理由医

2、院负责，。七、病人岀院后，所有岀科病历经三级质控后由医院统一收集。八、对患者实施医疗活动的有关医务人员和病历质量监督人员可以查阅患者相关病历资料。九、对患者实施医疗活动的有关医务人员和病历质量监督人员以外的任何人员和机构查阅患者病历的，需经医务科同意，办理相关手续后查阅。十、住院病历在任何情况下不能脱离我院有关人员的监控。十一、在架住院病历因医疗活动或复卬、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，在规定时间内送至指定地点；终末住院病历因复印、复制等需要带离病区时，由病案室指定专门人员负责携带和保管,在规定时间内送至指定地点

3、，按规定交接。十二、病历复卬封存制度（-）医务科负责受理复卬或者复制封存病历的中请，中请人应按下列要求提供有关证明材料：1•中请人为患者木人的，应当提供其有效身份证明；2.中请人为患者代理人的，①应当提供患者及其代理人的有效身份证明，②中请人与患者代理人关系的法定证明材料；3.中请人为保险机构的：①应当提供保险合同复印件，②承办人员的有效身份证明，③患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；合同或者法律另有规定的除外。4•公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，①应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明，②执行公务人员的有

4、效身份证明后予以协助。（-）可以复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学彫像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。（三）复印时间：病员岀院24小时后。原则上节假日和班外时间不办理病历资料复印，特殊情况由医院总值班人员处理。（四）复印病历资料地点：医务科（五）复印或者复制的病历资料经申请人核对无谋后，医务科加盖证明印记。（六）复印或者复制的病历资料，按照物价规定收取费用。（七）发生医疗争议时，医务科或医院总值班人员应当在患者或

5、者其代理人在场的情况下封存病历，封存的病历可以是复印件，封存的病历由医务科专人保管。十三、病历质控制度（一）质控目的：确保病历质量指标达标，即：病历回收率100%,甲级病历率290%,无丙级病历；在省市级检查评审时合格；能充分作为有效法律法规证据和齐种保险报销依据。（-）质控病历类型：门诊和急诊病历，在架和终末住院病历。（三）病历质控体系：门诊和急诊病历由医院医疗质量管理部门定期或不定期检查；住院病历实行科室、治疗组、主治医师三级质控；医疗质量管理部门负责定期或不定期抽查病历质量。（四）病历质控标准：根据《病历书写基本规范》、《湖北省住院病历

6、评价标准》制定的我院《手术科室住院病历质量评分表》、《非手术科室住院病历质量评分表》、《手术科室在架住院病历质量评分表》、《非手术科室在架住院病历质量评分表》、《急诊观察病历质量评分表》进行。（五）病历质控方法：院级质控：由医院医疗质量管理部门承担。院质控办每月抽查该月出科终末住院病历总数10%的病历，考核三级质控质量并登记报医疗质量管理部；医疗质量管理部每月定期抽查全院各科在架住院病历两份，不定期抽查出科终末住院病历每科不少于12份，医院医疗质量管理部门共同不定期抽查门诊病历每年每科室不少于4次，毎月抽查急诊观察病历一次。医疗质量管理部对病

7、历检查的情况作好全而登记，每月通报一次，监督科室整改，并报经营管理部。科级质控：由科主任或专科主任承担。负责所有岀科住院病历的三级质控；每月抽查在架住院病历，份数不少于当月住院病历总数10%,发现问题要及时科内整改。治疗组质控：由专科主任指定各治疗组组长承担。负责该治疗组所有出科住院病历的二级质控。主治医师质控：由治疗组组长指定各主治医师承担。负责该治疗组所有出科住院病历的一级质控。（六）院、科两级人员必须加强业务学习，强化质量意识，掌握病历质量标准，按标准质控病历；及时掌握病历书写和质控情况，分析存在的问题，采取有效措施，提高病历质量。（七

8、）专科主任和主治医师必须做好在架病历质控，发现问题（包括其他科室遗留的问题，如会诊记录、转入前的病历记录及门诊病历等），必须及时完善，或与有关科室协作完善，确保出科