血库创二甲总结

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1、XXX中医院血库等级医院建设专家意见汇总（更多检验科管理材料可进入本人个人中心下载）评价指标评价方法评分细则分值专家意见得分3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。（2分）查阅和关资料，实地考查，抽企5份运行或川档输血病历。未・指定供血单位签订供血协议，扣0.2分；无应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障，扣0.2分；有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。2未与指定供血单位签订供血协议内容要有24小时配送，冷链运送等条款。应急川血应与县医院签订应急供血协议。23.4.4.2加强临床用血过程管理，严格

2、掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。（5分）3.4.4.2.1开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次）。查阅评审前3年相关资料。未定期进行培训，不得分。113.44.2.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。抽查5份运行或归档的输血病历。未进行血型及感染筛査（肝功能、乙肝五项、HCV、HV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0・5分；未签署“输血治疗知情同意帖”，每份扣0.5分。22012年前的输血病例有部份没有进行乙肝五项检测。23.4.4.2.3严格掌握输血适应症，做到安全

3、、有效、科学用血。查阅相关资料，并抽査1名医务人员。无输血适应症管理规定，不得分；医务人员输血适应症掌握不全面,扣0.5分。2抽查两名医提问输血适应症，大量用血申请程序，提问紧急用血医生处理程序。2评价指标评价方法评分细则分值专家意见得分3.4.4.3开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不R反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（3分）3.4.4.3.1制定血液贮存质虽监测规范打信息反馈制度。査阅相关资料，并实地考查。无制度，不得分。11、血液交接、入库、保存血液物理外观应观察登记。2、血库冰箱温度登记本应增

4、加一根温度计，增加实测温度计录。0.83.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。查阅相关资料，并现场考核1名医务人员，抽查3份运行或归档输血病历。无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扌II0.5分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扌U0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。11、个別输血病历输血全过程未记录。要求医生护丄要记录。2、输血不良反应要有记录单，并附于病历当中。3、输血记录单护士要双人核对签名。0.83.4.4.3.3制定控制输血感染的方案与实施情况记录。查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。无方案，

5、或无输血感染、不良反应及处置预案，不得分；相关部门未按规定流程调査输血不良反应并记录，扣0.5分。11评价指标评价方法评分细则分值专家意见得分3.4.4.4开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（3分）3.4.4.4.1制定输血申报登记和用血报批制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率100%临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。查阅评审前1年相关资料。无相关制度，不得分；用血申请单格式、书写不规范或信息不完整，

6、扣0.2分；人量用血未报批审核，扣0.2分；临床用全血或红细胞超过10U未履行报批手续，扣0.2分。11、用血中请单格式、书写不规范或信息不完整。2、人量用血报批审核表格要填写规范，相应公章完整。13.4.4.4.2制定输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范。査阅相关资料，并访谈2名相关人员。无制度，不得分；不熟悉核对制度，每人扣0.3分；缺少实施记录、或不规范，扣0.5分。11、抽考两名护理人员，核对内容，血液运输注意事项，紧急输血护士要的相关工作，抽考两各医生输血前检验内容。13.4.4.4.3制定紧急用血预案，并落实。查阅相关资料，抽查2名相

7、关人员。无紧急用血的应对预案，不得分；相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求，扣0.5分。1紧急用血预案分为“火急”15分钟内发岀一包“0”型血，并注明未交义配血，“急”的如何处置等。医生护士抽考相应岗位的履职要求。还有检验科人员、行政领导与120等后勤保障部门也应了解各口在紧急用血中的履职要求。评价指标评价方法评分细则分值专家意见得分3.4.4.5落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（2分）3.4.4.5.1制定输血前检测和输血相容性检测管理制度。查阅相关资料。无检测管理制度，不得分；未规范开展输血前检验项目（AB

8、O止反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物），每项扣0.3分。1尽快开展卡式配血法