肠系膜血管性疾病致急腹症25例诊治分析

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1、肠系膜血管性疾病致急腹症25例诊治分析李明君盖磊邰鹏君苏宇（辽宁盘锦市第二人民医院普外二科124000）【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0286-02肠系膜血管病变是引起外科急腹症的一种临床类型，常见于老年人[1],其病情复杂严重，危险性大，病死率高。随着人口老龄化和心血管疾患诊断的进展，该病逐渐增多。我院2000-2008年共收治25例，报告如下：1临床资料木组男19例，女6例，年龄36・82岁，平均年龄58岁。本组病例均为有急性腹痛及肠梗阻表现，伴有恶心、呕吐23例

2、，其中16例呕吐咖啡样物；腹胀23例；肛门停止排气、排便12例，有腹膜炎体征22例。18例有明显高热、低血压、白细胞计数升高等中毒性休克表现，诊断性腹腔穿刺抽出血性腹水15例。（1）肠系膜上动脉栓塞18例，其中并存陈旧性心梗4例，心房纤颤10例,风心病4例，受累肠管波及大部小肠积升结肠。（2）肠系膜上动脉血栓形成2例。（3）肠系膜上静脉血栓形成5例，有盆腔炎病史4例，1例伴有马尾综合症。其中2例为CT诊断，1例为肠系膜血管造影诊断。术前误诊为急性胰腺炎2例，手术治疗20例，根据术中所见受累肠管及肠系膜范围，行部分肠切除术

3、或肠系膜血栓取栓术，死亡13例。其余5例病情危重，家属拒绝手术，行保守治疗死亡，均死于中毒性感染性休克。2讨论肠系膜血管疾病引起的急腹症与常见急腹症相似，以腹痛为主，多伴有心血管疾病，发牛绞窄性肠梗阻后病死率60-80%,国外报道病死率也高达60J00%⑷。由于病情较急，术前难以作详细的特殊的检查，多经术中诊断。2.1肠系膜血管疾病诊断2.1.1肠系膜上动脉栓塞木病占急性肠系膜缺血的50%[5],大多数发生于肠系膜上动脉及其分支，少数发牛在下动脉。临床表现剧烈腹痛而没有相应的腹膜炎体征，腹痛常于上腹部和耻骨上区最重。半数

4、以上病人伴有呕吐，约1/3病人腹泻。有器质性心脏病，又排空异常亢进Bergan三联症，此为肠系膜上动脉栓塞的特点。晚期，由于肠麻痹和肠坏死，除腹痛、腹胀、呕吐外，出现腹膜炎症状。2丄2肠系上膜静脉血栓形成早期症状无特异性，仅表现轻度全腹痛、腹胀或腹部不适，呈持续性。腹胀是由肠壁水肿，肠道和腹腔积液引起，晚期剧烈腹痛，伴频繁呕吐，出现血性水样腹泻。有腹膜刺激征，肠鸣音减弱，甚至消失，体温升高。超声扫描显示门静脉血流低下或血凝块，但易受肠道气体的影响，诊断正确率低,CT扫描时较好的检查手段，确诊率达90%[6],典型三联征为

5、肠系膜上静脉低密度，小肠肠壁增厚和腹腔积液。CT还可发现肠道、肠系膜上静脉、门静脉和腹腔内积气，并提示肠坏死。2丄3肠系膜动脉血栓形成影像学是有价值的诊断方法，DSA是诊断肠系膜缺血最可靠的方法,SMA的栓子阻塞一般位于距SMA起点3-10cm内及大的分支起点处。选择性SMA造影可清晰显示栓子位置，有无侧支循环存在。增强对急性肠系膜静脉血栓确诊率达90%以上，主要影像学表现为SMA或分支突然中断、半月征、充盈缺损、肠壁强化减弱，引起是有床检查，故不作为首选。2.2治疗肠系膜血管广泛血栓形成导致大范围小肠坏死，病情凶险，处

6、理困难,预后不良。2.2.1手术治疗：对于怀疑为急性MVT或SAME的病人，如果有腹膜炎体征，应行剖腹探查⑺。（1）肠切除术切除坏死肠管，本组18例行手术治疗，术中均见不同长度的坏死肠管，早期诊断，及时切除坏死肠管，减少毒素吸收,是提高治愈率的关键。对于不能完全肯定肠管是否仍有活力者，可将可疑肠管外置，待病人度过急性期后在行二次处理。（2）血管切开取栓术肠系膜上静脉血栓取拴术能否改善肠系膜缺血尚有争议，临床实践者少。SAME早期，经SMA切开用Fogary球囊导管取拴是主要的手术方法。本组2例患者经CT诊断SMA术中见栓

7、子位于距SMA起点约6cm处无小肠坏死，横行切开动脉前壁，Fogary球囊导管分别插入动脉远、近端脱出血栓，随着血栓拖出，新鲜血液喷涌而出。用肝素生理盐水冲洗血管腔，在以5・0无创缝线缝合动脉切口，经术后9J2天治疗钧痊愈出院。222抗凝疗法对于怀疑为急性MVT的病人，通过降低或消除血液的凝固性，去除栓子恢复血流、防止复发。一经诊断应当迅速应用肝素5000-10000U,随后持续输注，保持活化部分凝血活酶时间为正常的2倍以上，对多数病人须终生口服华法令钠盐抗凝治疗应用过程必须严格掌握适应症，并进行适当的实验室检测。对没有

8、新的血栓形成的病人，抗凝治疗的时间应维持6个月至1年。2.2.3溶栓治疗经肠系膜上动脉灌注尿激酶是种合理有效的治疗方法，但必须经影像学检查无肠坏死的征象，Poplausky等报道，如果在肠坏死之前诊断出MVT,溶栓治疗可以作为替代外科治疗的一种最佳选择。参考文献⑴张中声•老年急腹症学•天津；天津科技翻译出版公司，19